En la actualidad, el tratamiento estándar de la hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C (HC-VCH) incluye el interferón pegilado (IFN-PEG) y la ribavirina1,2. Se han descrito numerosos efectos adversos asociados a la administración del IFN-PEG, entre los que destacan diversas reacciones cutáneas como eritema, induración, nódulos dolorosos, pioderma gangrenoso y exacerbación de algunas enfermedades dermatológicas previas2. Sin embargo, la aparición de úlceras cutáneas necróticas en el lugar de la inyección de este antiviral es una complicación menos habitual.
Presentamos el caso de una mujer de 56 años que acude a la consulta de dermatología de nuestro hospital en agosto del año 2010, por presentar desde 15 días antes una lesión del tipo úlcera en el abdomen inferior. La paciente estaba diagnosticada de una HC-VHC y seguía tratamiento con PEG-IFN alfa 2b (Pegintrón® 1.000μg, una inyección semanal, vía subcutánea) y ribavirina (Rebetol®, 800mg/diarios, vía oral) desde 10 meses antes de notar la lesión cutánea descrita. En la exploración física destacaba una úlcera dolorosa y bien delimitada en el hemiabdomen inferior derecho, de aproximadamente 5x2,5cm que presentaba un fondo con tejido de granulación y un borde eritemato-violáceo, sobreelevado e indurado (fig. 1).
Aunque la localización de la lesión cutánea abdominal se correspondía con el lugar habitual de la inyección del IFN-PEG, dado que la enferma había presentado una respuesta virológica precoz, se decidió mantener la administración del antiviral, a la misma dosis, recomendándole cambiar el lugar de la inyección y extremar la asepsia. Además, se tomaron medidas para el tratamiento de la úlcera: desbridamiento quirúrgico, antibioterapia oral (amoxicilina-ácido clavulánico) y lavados frecuentes con agua y jabón, de manera que se consiguió su curación. Aproximadamente 4 semanas después de la aparición de esta úlcera, empezó a delimitarse una segunda lesión en el hemiabdomen inferior izquierdo, de características similares a la previa, que también evolucionó hacia la curación, con las mismas medidas, quedando en ambos casos, como secuela, una cicatriz pigmentada. Hay que destacar que no hubo necesidad de modificar ni de suspender el tratamiento antiviral, a pesar de la aparición de las úlceras.
El IFN es una proteína con efectos antivirales, inmunorreguladores y antitumorales la cual, al conjugarse con una molécula de polietilenglicol (PEG), prolonga su vida media, de manera que se puede administrar sólo una vez por semana, manteniendo un efecto terapéutico sostenido1,3. Se han comunicado observaciones clínicas de pacientes tratados con IFN beta, alfa 2a o alfa 2b por esclerosis múltiple, leucemia crónica, sarcoma de Kaposi o hepatitis crónica por el VHC y B, que desarrollaron úlceras necróticas en el lugar de la inyección subcutánea del fármaco4,5. En los últimos años, se ha documentado también la aparición de estas lesiones necróticas en pacientes tratados con IFN-PEG alfa 2b, por melanoma o HC-VHC3,6,7. Según estas observaciones clínicas, la lesión cutánea suele aparecer a los 2-9 meses del inicio del tratamiento con IFN, generalmente 1-2 días después de la inyección, en la pared abdominal o en la cara anterior de los muslos, y sin relación con la dosis ni con la frecuencia de la administración del medicamento. Dichas úlceras pueden ser múltiples, y su resolución lenta, de hasta varios meses, dejando como secuela una cicatriz pigmentada en la mayoría de las ocasiones8.
No se conoce bien el mecanismo por el que se producen estas necrosis cutáneas, aunque se especula que podrían intervenir en su patogenia la inyección no intencionada intra o periarterial, o un proceso inflamatorio mediado por inmunidad4,9. El tratamiento de esta complicación cutánea es tópico (a veces corticoides), debiendo realizar curas frecuentes; rara vez se requiere desbridamiento quirúrgico. Parece que su aparición se puede prevenir con la rotación de los lugares de inyección del antiviral, así como mediante la vigilancia y el cuidado de las placas inflamatorias iniciales3,10. Aunque algunos autores han recomendado modificar la dosis del IFN, o incluso suspender el tratamiento, publicaciones más recientes proponen mantenerlo3,7,8. En nuestro caso, las medidas locales y el cambio en el lugar de la inyección, permitieron alcanzar la curación de las lesiones cutáneas, sin necesidad de modificar la dosis del IFN-PEG alfa 2b ni el tiempo de tratamiento recomendado para conseguir una respuesta viral sostenida.
