La neumatosis intestinal (NI) o presencia de gas en el intersticio de la pared intestinal es un signo radiológico presente en enfermedades de diversa gravedad, que implica diferentes aproximaciones diagnósticas y terapéuticas. Comentamos los casos de 2 pacientes con enfermedad de Crohn (EC) que presentaron NI quística asintomática, como hallazgo en tomografía computarizada (TC), tratada de forma conservadora con buena evolución.
El primer caso se trató de una mujer de 60 años de edad con EC fistulizante fenotipo A2L3B3+P de larga evolución. Había seguido diferentes tratamientos que abandonó por ineficacia o efectos secundarios, y requirió 2 resecciones ileocólicas, una de ellas complicada por dehiscencia de la anastomosis. Tras todo ello se mantuvo sin tratamiento, por decisión propia, presentando clínica residual bien tolerada, con muy leve elevación de reactantes de fase aguda. Presentó de forma intercurrente un cuadro de litiasis renoureteral que requirió nefrostomía y colocación de catéter doble J, encontrándose en TC de control NI quística en colon ascendente y transverso (fig. 1). En ese momento la paciente únicamente presentaba sus leves molestias abdominales habituales, sin peritonismo. Alertados por el departamento de radiodiagnóstico avisamos a la paciente, y obtuvimos análisis que mostraron proteína C reactiva (PCR) 8mg/l (normal: <5), sin leucocitosis.
Caso 1: cortes axial (A) y coronal (B) de la TC abdomino-pélvica sin contraste en los que se observa neumatosis intestinal extensa en colon ascendente y transverso. Caso 2: cortes axial (C) y coronal (D) de la TC abdomino-pélvica sin contraste en los que se observa neumatosis intestinal limitada a colon ascendente.
El segundo caso se trató de una mujer de 58 años con EC estenosante fenotipo A1L3B2 de larga evolución, que requirió 2 resecciones ileales y tratamiento con salazopirina y prednisona seguidos por azatioprina, suspendida debido al desarrollo de signos de hipertensión portal. Posteriormente se mantuvo sin tratamiento, con buen control clínico. La paciente presentó a lo largo del seguimiento urolitiasis de repetición precisando colocación de catéter doble J y nefrectomía izquierda, sin recidivas posteriores. Tres años después se solicitó TC abdominal por dolor lumbar de características mecánicas en el que se observó NI quística en colon ascendente (fig. 1), por lo que fue remitida urgentemente a gastroenterología. En ese momento estaba asintomática y la analítica mostró PCR 1,2mg/l (normal: <5), sin leucocitosis.
En ambos casos se consideró la NI un hallazgo y se trató conservadoramente con vigilancia clínico-radiológica, observándose resolución parcial del episodio en TC de control pasadas 3 semanas y 4 meses, respectivamente.
La NI se ha considerado históricamente como un signo de gravedad asociado a isquemia intestinal, sin embargo puede ser secundaria a circunstancias de diversa naturaleza (infecciosa, inflamatoria, iatrogénica,…)1. La generalización de las técnicas de imagen sectorial y el aumento de su sensibilidad han resultado en un incremento del diagnóstico de este hallazgo radiológico, obligando a buscar indicadores que permitan correlacionar la imagen con la gravedad de la enfermedad subyacente y la necesidad o no de intervención quirúrgica urgente.
Las teorías más aceptadas para explicar la aparición de NI son la bacteriana, mecánica y pulmonar2. La NI no es un hallazgo frecuente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), pero sí ha sido descrita previamente, a veces como complicación endoscópica3. Un estudio de casos y controles mostró una incidencia superior en pacientes con EII que en población general, asociándose de forma significativa al tratamiento con corticoides4. No se ha descrito una asociación entre la litiasis renoureteral o la manipulación del sistema urinario y la neumatosis intestinal, aunque sí con la cirugía abdominal5, que ambas pacientes precisaron.
Entre los hallazgos clínicos que correlacionan la NI con la isquemia intestinal se encuentran el dolor abdominal y la irritación peritoneal5. Analíticamente destacan el nivel de ácido láctico, de PCR y la leucocitosis, aunque el grado de significación asociado a cada uno de ellos varía en los distintos estudios1,5.
Con respecto al patrón radiológico varios autores han descrito asociación entre el patrón lineal de la NI y la isquemia frente a la benignidad del patrón quístico2. Ni la localización ni la distribución del gas han podido correlacionarse con la gravedad del hallazgo ni la enfermedad subyacente, aunque en general la afectación colónica aislada se considera benigna frente a la afectación de intestino delgado. Otros signos de alerta de isquemia son la disminución del realce mural por contraste, la dilatación de las asas intestinales, la ascitis y la trabeculación de la grasa mesentérica2.
Para el manejo de la NI idiopática o benigna existe acuerdo en que es suficiente con vigilancia clínica y tratamiento conservador individualizado4. Se han propuesto la oxigenoterapia hiperbárica2 y la antibioterapia con metronidazol4.
En conclusión, la NI puede aparecer en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, es un hallazgo radiológico y no un diagnóstico clínico, y como tal debe ser interpretado en el contexto de su aparición. Existen distintos elementos que pueden ayudarnos a valorar su gravedad y la necesidad de intervención quirúrgica urgente. Cuando la NI se considera un hallazgo benigno es adecuado un manejo conservador bajo el cual los pacientes presentan buena evolución clínica.
