La pancreatitis aguda enfisematosa es una causa infrecuente de retroneumoperitoneo1,2,3,4 y aunque se realice un diagnóstico correcto, la presencia de gas nos obliga a descartar, en la mayoría de los casos, una perforación intestinal mediante la realización de una laparotomía exploradora2.
El tratamiento de elección es el desbridamiento quirúrgico asociado a un tratamiento precoz con antibióticos de amplio espectro.
Caso clínicoVarón de 66 años con antecedentes personales de obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, síndrome de apnea obstructiva del sueño, hemorragia digestiva alta en 2 ocasiones por úlcera duodenal y episodio previo de pancreatitis alitiásica que necesitó ingreso hospitalario. Acudió a Urgencias por dolor abdominal de inicio brusco en el epigastrio e hipocondrio derecho, acompañado de vómitos alimentarios. Debido a su rápido empeoramiento, ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos; requirió intubación orotraqueal y altas dosis de noradrenalina. Tras la estabilización, se realizó una tomografía computarizada abdominal con contraste, que mostró un páncreas desestructurado, autodigerido, con presencia de gas en su periferia como consecuencia de una pancreatitis necrohemorrágica grado E, según la clasificación de Balthazar (figura 1).
Figura 1. Marcado neumoperitoneo con presencia de gas en el retroperitoneo en el contexto de una pancreatitis necrohemorrágica grado E.
Ante la sospecha de pancreatitis enfisematosa sin poder descartar perforación visceral, se realizó una laparotomía exploradora de urgencias que reveló la presencia de una gran cantidad de gas maloliente con un páncreas desestructurado con signos de pancreatitis necrohemorrágica; no se observó perforación intestinal alguna. Ante estos hallazgos se optó por realizar una necrosectomía pancreática y tomar muestras para cultivos y tinción de Gram.
El paciente falleció por shock séptico a las pocas horas de la intervención.
Posteriormente, la tinción y los cultivos mostraron bacterias gramnegativas pertenecientes al género de la Klebsiella.
DiscusiónSólo alrededor del 20% de las necrosis pancreáticas infectadas muestran gas peripancreático, su presencia aislada no es específica de infección3.
Las pancreatitis enfisematosas suelen ser secundarias a litiasis, aparecer tras la realización de biopsias o, con menos frecuencia, ser espontáneas.
Alrededor del 30% de la población sana presenta Klebsiella sp. en el tracto gastrointestinal o en las vías respiratorias superiores. Las enfermedades provocadas por Klebsiella sp. son principalmente neumonía (neumonía de Friedländer), sepsis e infección urinaria. No obstante, en ocasiones también puede provocar endocarditis, meningitis, enteritis o infecciones de las partes blandas.
La infección del páncreas por Klebsiella sp. en ausencia de perforación intestinal se explica mediante la migración de ésta desde el árbol biliar. La colonización de la vía biliar por Klebsiella sp., a su vez, procede del colon y atraviesa el hígado por el sistema venoso portal5,6.
La prueba de imagen de elección es la tomografía computarizada, ya que permite detectar y localizar con precisión la existencia de gas7.
El tratamiento de la pancreatitis enfisematosa consiste en el desbridamiento y el drenaje precoz del lecho pancreático con asociación de antibióticos de amplio espectro.
Autor para correspondencia. daniel.gambi@gmail.com
