Los PEComas hepáticos son extremadamente raros y de complejo diagnóstico diferencial. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica. Presentamos nuestra experiencia (4 casos, en 6 años) y una revisión de la literatura.
Caso 1Mujer de 46 años, antecedente de hepatectomía derecha en 1995 por un hepatocarcinoma (HCC).
A los 10 años se encontró una lesión en el segmento II, la biopsia mostró células hepatocitarias no tumorales. Cuatro años más tarde, en la resonancia magnética (RM) se apreció un aumento del tamaño, comportamiento hipervascular y biopsia compatible con HCC.
En la ecografía intraoperatoria se identificó una lesión de 2,4cm en el segmento II, se realizó una resección limitada.
El resultado definitivo fue de PEComa.
Se solicitaron las preparaciones histológicas de la resección previa y se confirmó que correspondían a un PEComa hepático (entidad no bien conocida en 1995).
Caso 2Mujer de 45 años con resección previa de un melanoma maligno en la extremidad inferior izquierda, Clark IV. A los 8 años, el TC de revisión halló una lesión sólida de 25mm en la RM descrita como: hipervascular, hiperintensa en T1 e hipointensa en T2.
Biopsia compatible con PEComa.
Sobre un hígado morfológicamente normal la ecografía intraoperatoria identificó una lesión de 2,5cm hiperecóica, bien delimitada en el segmento VIII, se realizó una resección limitada.
Caso 3Mujer de 48 años diagnosticada de un melanoma coroideo ocular. El estudio de extensión identificó una masa de 7cm en el hilio hepático con biopsia de PEComa hepático.
En la intervención se objetivó una tumoración en el lóbulo caudado, que comprimía la vena cava y las venas suprahepática (VSH) media e izquierda. Se realizó una resección del lóbulo caudado.
Posteriormente se trató la lesión ocular mediante braquiterapia.
Caso 4Varón de 53 años con antecedente de consumo habitual de alcohol estudiado por síndrome general.
En el TC se identificó un nódulo de 3cm, adyacente a la VSH izquierda, hipervascular con captación homogénea en fase arterial.
Biopsia: angiomiolipoma.
En la ecografía intraoperatoria se apreció una lesión hiperecogénica de 3cm, que contactaba con la VSH izquierda y media. Se realizó una hepatectomía izquierda.
Las imágenes, descripciones patológicas, marcadores inmunohistoquímicos y el tiempo de seguimiento se describen en la tabla 1.
PEComas hepáticos descritos en la revisión de la literatura
| Autor, año | Edad y sexo | Localización | Tamaño (cm) | Metástasis | Seguimiento | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tsui, 1999 | 56 | V | LHD | 6,5 | No | 2 años |
| Tsui, 1999 | 37 | M | LHD | 3 | — | — |
| Tsui,1999 | 41 | M | LHD | 9 | No | 4 años |
| Tsui,1999 | 46 | M | LHD | 12,5 | No | 12 años |
| Tsui, 1999 | 41 | V | — | 6 | — | — |
| Yamasaki, 2000 | 30 | M | LHD | 3 | No | 1 año |
| Dalle, 2000 | 70 | M | LHD | 26 | Hepáticas | 5 años |
| Yukichi, 2000 | 13 | M | Lig. Teres | 9 | No | 22 meses |
| Xu, 2001 | 35 | M | LHD | 2×2 | — | |
| Lin, 2002 | 30 | M | LHD | 3,6×3 | — | |
| Parfitt, 2006 | 60 | M | LHD | 14 | Múltiples | 9 años |
| Svajdler, 2007 | 55 | M | LHI | 3,5 | — | — |
| Rouquie, 2007 | 67 | M | LHI | 9 | No | 2 años |
| Song Hua, 2007 | 67 | M | Caudado | 6 | No | 1 año |
| Song Hua, 2007 | 56 | M | LHI | 5 | No | 1 año |
| Larbcharoensub, 2007 | 31 | M | LHD | 1,8 | No | 6 meses |
| Li, 2007 | 56 | M | LHI | 5×4 | — | — |
| Wang, 2007 | 46 | M | LHD | 4×4 | — | — |
| Fang, 2007 | 56 | M | LHI | 5,1 | No | 24 mese |
| Fang, 2007 | 56 | M | LHI | 5,1 | No | 24 meses |
| Paiva, 2008 | 51 | M | LHI | 0,8 | No | 2 años |
| Sánchez, 2008 | 32 | M | LHD | 4 | No | 6 meses |
| Qiu, 2008 | 67 | M | LHD | 15×12 | — | — |
| Liu, 2008 | 31 | M | LHD | 8×6 | — | — |
| Han, 2008 | 44 | V | LHD | 2×1,6 | — | — |
| Zimmermann, 2008 | 53 | V | — | 8 | No | 17 meses |
| Chen, 2009 | 36 | M | LHD | 7×5 | — | — |
| Chen, 2009 | 45 | M | LHD | 5,5×4 | — | — |
| Chen, Li, 2009 | 37 | M | LHD | 5×4 | — | — |
| Strzelczyk, 2009 | 57 | M | LHD | 20 | No | — |
| Akitake, 2009 | 36 | M | LHI | 3,5 | No | 18 meses |
| Priola, 2009 | 36 | M | LHI | 11 | No | 34 meses |
| Liu, 2010 | 32 | M | LHD | 5,5×5,5 | — | — |
| Zhu, 2010 | 26 | M | LHD | 5×3 | — | — |
| Shi, 2010 | 41 | M | LHI | 5,5×4 | — | — |
| Shi, 2010 | 48 | M | LHD | 8×6 | — | — |
| Deng, 2011 | 66 | V | LHI | 3×3,5 | — | — |
| He, 2011 | 35 | M | LHD | 3,5×3 | — | — |
| Zou, 2011 | 54 | V | LHD | 6×5 | — | — |
| Selvaggi, 2011 | 42 | V | LHD | 7 | Sí | 1 mes |
| Ahn, Hur, 2011 | 36 | M | LHI | 6,5 | No | 3 meses |
| Zhang, Wang, 2012 | 55 | M | LHD | 3×3 | — | — |
| Gao, 2012 | 59 | M | LHD | 6×5 | — | — |
| Yan, Tan, 2012 | 38 | M | LHD | 4 | No | 48 |
| Yan, Tan 2012 | 34 | M | LHD | 4,3 | Sí | 14 |
| Yan, Tan 2012 | 49 | M | LHI | 2,5 | No | 32 |
| Yan, Tan 2012 | 75 | M | LHD | 8 | No | 36 |
| Yan, Tan 2012 | 33 | M | LHD | 2,5 | No | 27 |
| Yan, Tan 2012 | 71 | M | LHD | — | No | 29 |
| Yan, Tan 2012 | 41 | M | LHI | Múltiple | Sí | 12 |
| Liu, 2014 | 25 | M | LHI | 2,5×1 | — | — |
| Otegi, 2015 | 46 | M | LHI | 2,4 | No | 6 años |
| Otegi, 2015 | 45 | M | LHD | 2,9 | No | 4 años |
| Otegi, 2015 | 48 | M | Caudado | 8 | No | 18 meses |
| Otegi, 2015 | 53 | V | LHI | 2,5 | No | 11 meses |
LHD: lóbulo hepático derecho; LHI: lóbulo hepático izquierdo; M: mujer. V: varón. —: no encontrado.
En el seguimiento postoperatorio ninguno de ellos ha fallecido y no ha habido complicaciones postoperatorias.
En 1991 Pea et al.1 describen la presencia de un tipo de célula con características citoplasmáticas específicas y marcada positividad para HMB-45, en los angiomiolipomas (AML). Un año más tarde, denomina a estas células como perivascular epithelioid cell (PEC)2.
En 2001, la OMS define los PEComas como un grupo de tumores mesenquimales raros, compuestos por células epitelioides perivasculares con características histológicas e inmunohistoquímicas bien definidas3.
Actualmente en la familia de los PEComas se incluye el angiomiolipoma (AML), la linfangioleiomatosis de pulmón, los tumores de células claras «de azúcar» y los tumores de células claras miomelanocíticos del ligamento falciforme4.
En una revisión sistemática en 2012, Bleeker et al.5 recogen 234 casos. El útero es la localización más frecuente, siendo el hígado una localización poco frecuente. En nuestra búsqueda bibliográfica hemos encontrado 51 casos descritos de PEComas hepáticos (tabla 2).
Imágenes y características anatomopatológicas e inmunohistoquímica
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | |
|---|---|---|---|---|
| Piezas | ||||
| Descripción macroscópica | Nódulo blanco que tiene un diámetro máximo de 1,6×1,7 cm | Nódulo bien delimitado, diámetro 2,9 cm con áreas de color marrón oscuro y amarillentas | Nódulo subseroso de 9 cm de diámetro | Lesión nodular con un diámetro de 2,5cm de color similar al del hígado y consistencia granular |
| Descripción microscópica | Proliferación de células epitelioides y fusocelulares con citoplasma eosinófilo. Se reconocen estructuras vasculares de grueso calibre, de las que parten células tanto fusiformes como epitelioides. En alguno de los cortes se reconoce tejido adiposo entremezclado con la proliferación celular | Tumoración que presenta adipocitos maduros de diversos tamaños, entremezclados con células de aspecto epitelioide con citoplasmas amplios, claros, eosinófilos en grupos y alrededor de vasos de paredes irregulares | Proliferación de células poligonales eosinófilos asociada a vasos dilatados de aspecto que muestran una proliferación de células elongadas de aspecto mioide, células epitelioides y adipocitos | Proliferación de células poligonales con un citoplasma que oscila entre claro o eosinófilo, y un crecimiento difuso o trabecular con abundantes vasos de mediano calibre con células epiteliales alrededor. Aproximadamente en un 30% se observa glóbulos de grasa entremezclado con esta proliferación |
| IHQ positiva | Melan-A HMB-45 Actina MITF, c-kit | Melan-A HMB-45 Actina Calponina | Melan-A HMB-45 Actina | Melan-A HMB-45 Actina |
| IHQ negativa | Hepatocito S-100 | S-100 | S-100 | S-100 |
| Índice Ki-67 | 1% | <1% | 1% | 1% |
| Seguimiento | 6 años | 4 años | 18 meses | 11 meses |
La presentación clínica del PEComa es inespecífica y variable, habitualmente diagnosticados de forma casual6–8.
En el diagnóstico diferencial del PEComa hepático se incluyen el HCC, hemangioma, hiperplasia nodular focal y el adenoma hepático8.
En 2012, Tan y Xiao6 publican 7 casos de PEComas hepáticos. Radiológicamente eran masas bien definidas con densidad homogénea. Tanto en TC como en RM con contraste intravenoso presentaban realce heterogéneo y precoz en fase arterial con aclaramiento uniforme en fases tardías y venosas. Las características radiológicas son similares a los HCC. Debemos considerar los PEComas ante los patrones radiológicos descritos en pacientes sin elevación de la alfa-fetoproteína (AFP) y ausencia de hepatitis o cirrosis.
Los PEComas están formados por células epitelioides, relacionados con estructuras vasculares, citoplasma eosinofílico, con abundante glucógeno y presencia característica en la ultraestructura de premelanosomas. Presentan inmunorreactividad frente a marcadores melanocíticos HMB-45, factor de transcripción de microftalmia (MITF), Melan-A y antígeno asociado a melanoma PNL2, lo que indica diferenciación melanocítica de los tumores. Siendo en general negativos para S-100 lo que hace el diagnóstico diferencial con el melanoma menos difícil4,8.
Dos de los casos tienen el antecedente de un melanoma, lo que dificulta el diagnóstico diferencial con metástasis de este tumor, pero en ambos, además de la negatividad para S-100 se reconocen áreas de proliferación vascular y adiposa, típicos del AML.
La coexpresión de actina y HMB-45/Melan-A es indispensable para el diagnóstico de PEComa, y junto con la negatividad para S-100, permite realizar el diagnóstico diferencial con una metástasis de melanoma.
Pueden mostrar expresión variable para otros marcadores melanocíticos, incluyendo la proteína S-100, tirosinasa y el factor de transcripción de microftalmia (MTF), y para otros marcadores musculares como la miosina de músculo liso (SMMS) y la calponina.
Está descrita, también, la expresión de c-kit en casos de PEComa.
La mayoría de los casos de PEComas publicados parecen tener un comportamiento benigno, aunque se han descrito casos de recurrencia tumoral o metástasis a distancia5. El tamaño tumoral (mayor de 7cm) y las características patológicas (índice mitótico alto y necrosis celular) se consideran de riesgo para la recurrencia6.
El tratamiento más efectivo actualmente aceptado es la cirugía5,9. Se aconseja terapia adyuvante con quimioterapia en PEComas con indicadores de riesgo5,10.
A pesar de que los PEComas son extremadamente raros, constituyen una familia emergente de tumores.
