¿Qué indicaciones tiene hoy el tratamiento antibiótico en la pancreatitis aguda (PA) y qué fármaco(s) debe(n) emplearse?
ANTECEDENTESLa infección de la necrosis pancreática es la principal causa de mortalidad tardía (a partir de la tercera semana de evolución) en la PA. En los últimos tiempos, 2 hechos han contribuido de manera decisiva a mejorar el pronóstico de esta grave complicación. Por una parte, el empleo sistemático de la punción dirigida por técnicas de imagen para demostrar la infección pancreática1–2 y, por otra, la identificación de los antibióticos que reúnen las condiciones de eficacia más adecuada en esta situación clínica3. Ello animó la investigación en el terreno del tratamiento y la profilaxis antibiótica en la PA.
DISCUSIÓNLos ensayos clínicos iniciales sobre profilaxis antibiótica en la PA obtuvieron resultados globalmente satisfactorios4–8. Como era de esperar, los metaanálisis que incluían dichos trabajos mostraron una tendencia significativa hacia la reducción de la mortalidad y las complicaciones sépticas en los pacientes tratados9–11. Sin embargo, en el año 2004 se publicó el primer ensayo doble ciego, realizado en Alemania12, en el que se comparó placebo frente a una combinación de ciprofloxacino y metronidazol. El estudio debió suspenderse antes del alcanzar el tamaño muestral programado por los resultados tan negativos en el análisis intermedio. Ninguna de las variables consideradas mejoró en el grupo tratado con antibióticos. Sin embargo, debe destacarse que en el diseño del estudio se indicaba tratamiento antibiótico en régimen abierto, finalizando por tanto el doble ciego, ante la mínima sospecha clínica de infección. En 2007, se conocieron los resultados de un segundo estudio doble ciego, realizado en 32 centros de Estados Unidos y Europa con 100 pacientes, que comparaba placebo frente a meropenem13. Al igual que en el estudio alemán, los resultados fueron negativos y la profilaxis antibiótica tampoco condicionó una reducción de la mortalidad, la infección pancreática o la necesidad de cirugía. Los nuevos metaanálisis, que ya incluyen los estudios más recientes, han cambiado radicalmente la orientación de los resultados14–16. Todos concluyen que, en la actualidad, no hay pruebas suficientes que justifiquen la profilaxis antibiótica en la PA necrosante. Todavía más relevante es la existencia de una relación inversa entre la calidad de los estudios y los resultados favorables a la profilaxis antibiótica15,16. Por ello, las guías de práctica clínica publicadas últimamente desaconsejan la utilización sistemática de antibióticos en la PA17–19.
En estos momentos, parece aconsejable utilizar los antibióticos a demanda en la PA. Los signos clínicos de infección, como fiebre elevada, leucocitosis y presencia de fallo orgánico, no son específicos de infección y pueden deberse sólo al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Sin embargo, en esta situación debe acelerarse la identificación de una posible infección pancreática o extrapancreática (biliar, urinaria, pulmonar, catéter venoso). La infección de la necrosis pancreática debe comprobarse con una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) dirigida por técnicas de imagen y solicitar un examen de Gram y un cultivo. Mientras no se disponga de los resultados bacteriológicos, es razonable indicar tratamiento antibiótico con imipenem o meropenem en dosis completa, debido a la superioridad de los carbapenem sobre las quinolonas demostrada en los estudios de profilaxis20,21. Si la extensión mostrara una bacteria grampositiva, una alternativa recomendable sería administrar vancomicina. Naturalmente, si el cultivo fuera positivo, el tratamiento antibiótico debería ajustarse a la sensibilidad de germen identificado. En el caso de negatividad de los estudios bacteriológicos, la recomendación no puede ser tajante y la decisión de suspender los antibióticos queda a criterio clínico. Si persisten los signos de infección, la PAAF deber repetirse cada 5-7 días. En ausencia de evidencia de infección es aconsejable no prolongar el tratamiento antibiótico más allá de 2 semanas por el riesgo de sobreinfección fúngica, aunque tal eventualidad no se ha comprobado en el análisis de estudios publicados22.
RESPUESTAEl tratamiento antibiótico profiláctico no está indicado de forma sistemática en la PA necrosante (grado de recomendación: A; nivel de evidencia: 1a). Si hay signos de infección pancreática o extrapancreática, se debe proceder sin dilación a una identificación del germen e indicarse tratamiento antibiótico en dosis completa. Cuando se sospecha una infección de la necrosis pancreática, la alternativa inicial debe ser imipenem o meropenem, salvo que el estudio microbiológico muestre una bacteria grampositiva, donde parece razonable usar vancomicina. El tratamiento debe ajustarse a los resultados de la sensibilidad del agente encontrado en el cultivo (grado de recomendación B; nivel de evidencia: 2a).
