Los pacientes con mieloma múltiple (MM) no tienen mayor incidencia de pancreatitis aguda ni diferente etiología de ésta que la población general. Sin embargo, pueden presentar pancreatitis aguda, o hiperamilasemia o hiperlipasemia aisladas, por causas que son poco habituales sin la presencia de la enfermedad hematológica. En los pacientes con MM, la afectación hepática aparece en el 30 al 50% de los casos. Fundamentalmente se produce como infiltración difusa de predominio sinusoidal, y la aparición en forma de nódulos es menos frecuente. Se presenta el caso de un paciente que recibió un trasplante de médula ósea por MM y que presentó un cuadro compatible clínica y analíticamente con pancreatitis aguda de etiología no filiada, durante el que se identificó la presencia de múltiples lesiones hepáticas ocupantes de espacio que se diagnosticaron mediante biopsia como recidiva extramedular de mieloma.
Patients with multiple myeloma (MM) do not have a higher incidence of acute pancreatitis or pancreatitis of other etiologies than the general population. However, these patients may develop acute pancreatitis, or hyperamylasemia or isolated hyperlipasemia, due to etiologies that are highly infrequent in the absence of hematological disease&
El mieloma múltiple (MM) es una enfermedad hematológica que consiste en la proliferación maligna de células plasmáticas y que afecta fundamentalmente a la médula ósea1. La afectación extraósea (no adyacente a las lesiones óseas) se produce en las dos terceras partes de los pacientes con MM (63,5%); el riñón, el bazo y el hígado son las localizaciones más frecuentes2. La localización hepática aparece con una incidencia del 30 al 50% en series post mórtem. Fundamentalmente se produce como infiltración difusa de predominio sinusoidal; la afectación en forma de nódulos es menos frecuente2,3,4,5.
Los pacientes con MM no tienen mayor incidencia de pancreatitis aguda ni diferente etiología de ésta que la población general. Sin embargo, además de los casos debidos a las causas habituales, se han descrito casos de pancreatitis aguda, o de hiperamilasemia o hiperlipasemia aisladas, secundarios a etiologías menos frecuentes en otros pacientes6.
A continuación se presenta el caso de un paciente que recibió un trasplante de médula ósea por MM y que presentó un cuadro compatible clínica y analíticamente con pancreatitis aguda durante el que se identificó la presencia de múltiples lesiones hepáticas ocupantes de espacio.
Observación clínicaVarón de 41 años sin hábitos tóxicos diagnosticado de MM con inmunoglobulina (Ig) D en octubre 2005 y que recibió un autotrasplante de médula ósea en otro centro en junio de 2006, en tratamiento actual con aciclovir, trimetoprima y sulfametoxazol (ambos desde el trasplante) y metamizol (administrado en las últimas semanas por lumbalgia). Acude al Servicio de Urgencias de este hospital por presentar un cuadro de 4 días de evolución de dolor abdominal en epigastrio que empeora con la ingesta, acompañado de náuseas y vómitos biliosos. La exploración física se describe sin hallazgos, salvo dolor a la palpación superficial en hipocondrio derecho sin signos de irritación peritoneal. En Urgencias se realiza bioquímica (proteína C reactiva 2,4mg/dl [normal {N}: inferior a 0,5]); urea 23mg/dl; creatinina 1,08mg/dl; bilirrubina 0,5mg/dl; aminotransferasa glutamicopirúvica 22U/l; gammaglutamil transpeptidasa 42U/l; lactatodeshidrogenasa 296U/l [N: de 100 a 190]; sodio 138mEq/l; potasio 4,2mEq/l; amilasa 360U/l [N: de 25 a 115], y lipasa 3077U/l [N: de 114 a 286]); hemograma (conteo de leucocitos 6,1 × 109/l [fórmula normal]; hemoglobina 12,7g/dl; hematocritos 35,4%; plaquetas 229 × 109/l), y coagulación (sin alteraciones). Ingresa en este Servicio con el diagnóstico de pancreatitis aguda sin criterios de gravedad y de etiología no filiada, se administra tratamiento analgésico que permite que se mantenga asintomático desde las primeras horas. En planta, a las 48h del ingreso, se aprecia normalización completa de los valores de amilasa y descenso llamativo de los valores de lipasa (489U/l). Las Ig estaban disminuidas (IgG de 432mg/dl; IgA de 26mg/dl, y IgM de 18mg/dl); el proteinograma es normal y no se detecta componente monoclonal. Se realiza ecografía abdominal que demuestra vesícula biliar, vía biliar y páncreas sin alteraciones, y la presencia de 4 lesiones hepáticas sólidas ocupantes de espacio, hipoecogénicas, que se sitúan en el segmento viii (figura 1) y en el segmento vi (figura 1); la de mayor tamaño mide 16 mm. En la tomografía computarizada abdominal se visualiza la existencia de múltiples nódulos en ambos lóbulos hepáticos, con predominio del derecho, hipodensos, de pequeño tamaño y con apenas captación de contraste (figura 2).
Figuras 1 y 2. Ecografía abdominal. Nódulos hepáticos sólidos hipoecogénicos en el segmento viii ( fig. 1 ) y en el segmento vi ( fig. 2 ).
Figura 3. Tomografía computarizada abdominal. Nódulos hepáticos sólidos hipodensos en el lóbulo hepático derecho.
Ante los hallazgos se realiza la biopsia hepática percutánea de uno de los nódulos con control ecográfico y se confirma infiltración tumoral por células de hábito plasmocitoide compatible con infiltración por mieloma. No se detecta la presencia del componente M en la sangre o en la orina ni afectación medular por células plasmáticas.
DiscusiónEl diagnóstico de pancreatitis aguda se estableció en este paciente por la presencia de un cuadro clínico compatible y por elevación de amilasa y de lipasa de al menos 3 veces el límite alto de la normalidad. La evolución clínica y analítica, con desaparición del dolor abdominal en las primeras horas, y la práctica normalización de los enzimas pancreáticos en 48 h apoyan el diagnóstico. La lipasa tiene mayor especificidad que la amilasa en el diagnóstico de pancreatitis aguda (60¿99% frente al 33¿89%) y la sensibilidad es similar. La lipasa, sin embargo, debido a la más rápida normalización de la amilasa sérica, es claramente más sensible en pacientes con más de 48h de evolución del cuadro clínico7.
En este paciente se descartaron las causas habituales de pancreatitis aguda (etilismo, litiasis biliar, fármacos, hipercalcemia e hiperlipidemia) mediante la historia clínica y las exploraciones complementarias. Aunque se ha descrito la aparición de pancreatitis aguda en relación con la toma de trimetoprim-sulfametoxazol8,9, el hecho de que el paciente tomara esa medicación durante más de 6 meses antes del episodio hace poco probable su implicación.
Además de hacerlo por las causas habituales, los pacientes con MM pueden presentar, con mayor frecuencia que la población general, hiperamilasemia en relación con pancreatitis aguda por hipercalcemia (descartada en este caso), macroamilasemia, insuficiencia renal y producción ectópica de amilasa por parte de las células plasmáticas10.
La macroamilasemia aparece en el 2 al 5% de los pacientes con hiperamilasemia7. La macroamilasa es un polímero de moléculas de amilasa o, con mayor frecuencia, de moléculas de amilasa unidas a Ig que no se pueden eliminar por el túbulo renal debido a su elevado peso molecular. Se ha descrito la presencia de macroamilasemia en pacientes con MM con elevadas Ig circulantes11.
La hiperamilasemia por producción ectópica por células tumorales se describió inicialmente en el carcinoma broncogénico10 y es menos frecuente en tumores no epiteliales. Se ha comunicado la asociación de MM a elevación de la isoenzima salival de amilasa producida por las células tumorales debida a alteraciones en el cromosoma 112. Los casos descritos son poco frecuentes, aunque en una serie de 11 pacientes con MM se detectó la isoenzima en 7 (63,6%), con una media de actividad de amilasa total normal (154U/l,, rango de 109 a 43.020)13. Los pacientes con MM y con elevación de isoenzima salival de amilasa presentan con mayor frecuencia extensión extramedular de MM, elevada masa tumoral y peor pronóstico, por lo que su determinación puede ser de utilidad para predecir el curso clínico de la enfermedad10. También se ha descrito en estos casos que los valores de isoenzima descienden en los pacientes que responden al tratamiento y aumentan en caso de recidiva de la enfermedad. Dado que la vida media plasmática de la amilasa es de 3 a 6h, podría, por tanto, utilizarse como un marcador muy sensible de actividad13. En este paciente no se realizó la determinación de macroamilasa ni de isoenzimas de amilasa.
El páncreas es la única fuente de lipasa sérica (la contribución de la lipasa gástrica a la lipasa sérica es mínima). La presencia de hiperlipasemia también puede asociarse, además de a pancreatitis aguda, a la presencia de macrolipasemia. Se han publicado 2 casos en los que se describe la elevación de lipasa sérica en pacientes con Ig elevadas como resultado de complejos de lipasa e Ig14,15. En nuestro caso, las cifras no elevadas de Ig hacen menos probable esta posibilidad, pero no se realizó la determinación de macrolipasa, por lo que no se puede descartar la presencia de macroagregados de moléculas de lipasa, al igual que ocurre con la amilasa.
La afectación extraósea (no adyacente a las lesiones óseas) se produce en las dos terceras partes de los pacientes con MM (63,5%) y puede aparecer en cualquier órgano o tejido. Se asocia a peor pronóstico, sobre todo si está presente en el momento del diagnóstico. Dentro de los órganos abdominales, el hígado es el más frecuentemente implicado16; la localización pancreática es muy rara, el 2,3% de las autopsias, habitualmente en forma de masa pancreática y asociada a diseminación concomitante de la enfermedad en otros órganos17,18.
En individuos asintomáticos y sin hepatopatía preexistente, la etiología benigna es la causa más frecuente de aparición de masas sólidas hepáticas19. Las malignas suelen ser de origen metastásico (sobre todo de neoplasias colorrectales, pulmonares, pancreáticas, mamarias, neuroendocrinas y urogenitales). Las lesiones hepáticas ocupantes de espacio en relación con infiltración por MM son inespecíficas radiológicamente. La presencia de halo hipoecoico, no visualizado en este paciente, es el signo ecográfico más característico, aunque también se han descrito lesiones homogéneas hipoecoicas e hiperecoicas1.
La aparición de lesiones focales hepáticas de etiología maligna en un paciente con antecedentes de enfermedad tumoral extrahepática obliga a discernir entre diseminación de la enfermedad preexistente o aparición de una segunda neoplasia.
Se estima que en entre un 5 y un 10% de los pacientes con cáncer se desarrolla una segunda neoplasia. El diagnóstico de segundas neoplasias sólidas en pacientes con MM es poco habitual20,21, no así las de tipo hematológico en probable relación con el tratamiento con quimioterapia alquilante.
Todoli Parra et al revisaron retrospectivamente 210 pacientes diagnosticados de MM y encontraron una segunda neoplasia sólida en 13 pacientes (6,2%). En 4, el segundo tumor era metacrónico y precedía el diagnóstico de la neoplasia hematológica en 3 de ellos. Las neoplasias diagnosticadas fueron muy variables y la supervivencia media de este grupo fue de 12 meses, menor que la supervivencia estimada de pacientes con MM sin segundas neoplasias22.
En general, la afectación hepática en enfermedades hematológicas es frecuente, pero la incidencia y el patrón de infiltración varían con el tipo de enfermedad. En un estudio en el que se valoró tejido hepático de 127 pacientes con enfermedades hematológicas malignas, se encontró afectación en leucemias crónicas y en enfermedades mieloproliferativas en el 80 al 100%, en leucemias agudas en el 60 al 70%, en linfomas no hodgkinianos en el 50 al 60% y en MM sólo en el 32%. La infiltración en forma de nódulos sólidos sólo se observó en el MM y en el linfoma no hogdkiniano, aunque la forma más frecuente de afectación hepática en el MM es la infiltración difusa de predominio sinusoidal23. Los valores elevados de paraproteína IgG se relacionan significativamente con invasión hepática (ésta también es frecuente en MM IgA2); sin embargo, otros estudios no han demostrado esta correlación. En pacientes con MM también se ha descrito afectación extraósea por depósito de amiloide. Las localizaciones más frecuentes son el riñón (en el 100% de los casos) y el hígado (en el 50% de los casos). El 37,5% tenía también depósito en el páncreas2.
En conclusión, se ha presentado el caso de un paciente diagnosticado de MM tratado con trasplante autógeno de médula ósea y que presentó un cuadro compatible clínica y analíticamente con pancreatitis aguda leve de etiología no filiada sin que se pudiera descartar una relación con macromoléculas de amilasa o de lipasa. Además, se detectó la presencia de nódulos hepáticos identificados mediante biopsia hepática como recidiva extramedular de MM.
