Sr. Director: El metronidazol es un antibiótico con actividad antibacteriana y antiprotozoaria. Se utiliza para tratar un cierto número de procesos, fundamentalmente ginecológicos o intestinales. En general, es bien tolerado, aunque ocasionalmente provoca efectos adversos, que consisten, normalmente, en náuseas y vómitos, pérdida de apetito, sabor metálico, diarrea, dolor abdominal de tipo cólico, neutropenia, urticaria, cefalea, neuropatía periférica o efecto disulfiram. La pancreatitis es uno de sus efectos adversos más infrecuente, pues en la literatura médica se han publicado sólo 8 casos1. Creo de interés comunicar un nuevo caso de esta infrecuente asociación.
Mujer de 31 años de edad, sin antecedentes de alcoholismo ni otros datos de interés, que sufrió un politraumatismo, con traumatismo craneoencefálico leve, traumatismo torácico con fracturas costales y contusión pulmonar, traumatismo espinal con fractura-aplastamiento de C5 y lesión medular, traumatismo abdominal con contusión-laceración hepática, esplénica y suprarrenal y fractura compleja de pelvis. Cuatro días después se intervino a la paciente para una fijación cervical.
Precisó ventilación mecánica, para cuya sedación se utilizó midazolam, y nutrición enteral con buena tolerancia. Como complicaciones presentó 2 episodios de neumonía asociada a ventilación mecánica, así como infección del tracto urinario, que se trataron según el antibiograma realizado 25 días después del traumatismo. Tras 23 días de pautas antibióticas múltiples, comenzó a presentar diarrea acuosa abundante, febrícula y leucocitosis. No refería dolor abdominal por ausencia de sensibilidad por debajo de la metámera C5. Debido a que la determinación de toxina de Clostridium difficile en heces fue positiva, se inició tratamiento con metronidazol en dosis de 500 mg 4 veces al día por vía oral. Tras 2 días de tratamiento y una cierta mejoría clínica, inició un cuadro de febrícula, distensión abdominal e intolerancia a la nutrición enteral, con signos de íleo en la radiografía de abdomen. Una determinación de enzimas pancreáticas en ese momento mostró cifras de 211 mU/ml de amilasa (valores normales [VN]: 30-110) y 1.033 U/l de lipasa (VN: 23-300). Otras determinaciones: leucocitosis de 13.600/_l, hematocrito del 24,8%, sodio 134 mEq/l, potasio 4 mEq/l, calcio 8,3 mEq/l, fósforo 3,2 mEq/l, colesterol 125 mg/dl y triglicéridos 100 mg/dl. Una ecografía abdominal realizada a las 24 h y una tomografía computarizada toracoabdominal a las 48 h no mostraron alteraciones reseñables del área pancreática, la vía biliar y el resto del abdomen.
Durante 5 días más se mantuvieron los trastornos radiológicos y clínicos, y tras 7 días de tratamiento con metronidazol y por la mejoría del cuadro diarreico se pudo suspender el tratamiento, con lo que en 48 h se normalizó el cuadro de distensión abdominal, las anormalidades radiográficas y las cifras de amilasa y lipasa retornaron a valores normales, con lo que la paciente recuperó la tolerancia a la alimentación por vía digestiva. En pocos días pudo ser retirada la ventilación mecánica y trasladada a la sala de hospitalización convencional para iniciar el programa de rehabilitación de su tetraplejía, sin nuevos cuadros de distensión abdominal o intolerancia digestiva.
La pancreatitis aguda se debe a la ingesta de etanol o a litiasis biliar en el 80% de los casos, aunque otras causas más raras incluyen toxinas, traumatismos, alteraciones metabólicas e infecciones. Otras sustancias, además del etanol, pueden desencadenar episodios de pancreatitis aguda en raras ocasiones y sólo el 1,4% de los casos pueden estar relacionados con la administración de medicamentos2,3.
La asociación entre un medicamento y el desarrollo de pancreatitis aguda se puede considerar definida cuando la pancreatitis tiene lugar durante la exposición a un agente, desaparece tras su retirada y recurre tras su reanudación. Puede considerarse probable si esta asociación es sugerente pero no pueden demostrarse estos 3 criterios, y cuestionable si la evidencia publicada es inadecuada o contradictoria4. La asociación entre pancreatitis aguda y metronidazol se ha considerado como probable en 2 revisiones5,6 y definida en otra7.
Los 8 casos publicados anteriormente eran mujeres, de edades comprendidas entre los 22 y los 63 años. En 7 de los casos el metronidazol fue administrado por vía oral y el restante por vía intravenosa. El período entre el inicio del tratamiento con metronidazol y el inicio de la sintomatología ha variado entre 12 h y 11 días. En 5 casos el cuadro abdominal mejoró tras la suspensión del medicamento y reapareció tras la reanudación de éste, y los 8 casos curaron completamente tras la suspensión del fármaco, por lo que se considera que la relación de la pancreatitis aguda con la administración de metronidazol, aunque infrecuente, es una asociación definida.
El mecanismo por el que el metronidazol induce el desarrollo de pancreatitis es desconocido, aunque se ha invocado un posible efecto tóxico directo sobre las células pancreáticas por producción de radicales libres, constricción de los ductos pancreáticos, fenómenos inflamatorios mediados por una respuesta inmune, cambios metabólicos u osmóticos o trombosis arteriolar5,8,9.
En esta paciente la suspensión del tratamiento con metronidazol también se siguió inmediatamente de la mejoría y remisión completa del proceso pancreático. El antecedente traumático de la paciente obligó a considerarlo como la posible causa de la pancreatitis, aunque no es probable que desempeñara un papel patogénico, dado que la pancreatitis postraumática tiene lugar, por lo general, en traumatismos penetrantes o de gran energía, causa una alta gravedad y se desarrolla en las primeras horas o a los pocos días del traumatismo.
