Ni en revisiones ni en libros de texto recientes se incluye la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) como una asociación a tener en cuenta en la etiología de las pancreatitis1-4. Sin embargo, en los últimos años se han publicado varios casos de pancreatitis aguda (PA) y de pancreatitis crónica (PC) asociados a EII3-8. Mientras que las PA pueden ser secundarias al tratamiento farmacológico de la EII (salazopirina, esteroides, azatioprina, etc.)9-11, a la afectación duodenal por la enfermedad de Crohn (EC)12-14 o por causas habituales de PA (colelitiasis, alcohol, etc.), existen casos de pancreatitis, sobre todo crónicas, asociadas a la EII que son idiopáticas. Algunos autores consideran esta enfermedad una manifestación extraintestinal más de la EII5-8.
Presentamos el caso de un paciente no bebedor con colitis ulcerosa (CU) y dos brotes de PA en quien el estudio morfológico (tomografía axial computarizada [TAC] y colangiopancreatografía endoscópica retrógrada [CPRE]) y funcional (test de secretina) demostraron que correspondían a una PC.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Varón de 48 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que acudió al servicio de urgencias en diciembre de 1998 remitido por su médico de cabecera ante el hallazgo de unas cifras de amilasa superiores a 1.000 U/l. El paciente había acudido a su médico refiriendo que, tras estar en Brasil un mes antes durante 4 días, había comenzado el último día de su estancia con un cuadro consistente en dolor abdominal difuso tipo retortijón, más acusado en fosa ilíaca e hipocondrio izquierdo, y febrícula. Las molestias abdominales persistieron y se asociaron a un aumento del número de deposiciones, entre seis y siete diarias, tanto diurnas como nocturnas, junto con urgencia y tenesmo. Las deposiciones en un principio eran líquidas, sin productos patológicos, para presentar posteriormente sangre mezclada.
Entre las distintas pruebas analíticas realizadas en el servicio de urgencias, que incluían calcio, transaminasas y bilirrubina, solamente destacan una alfaamilasa de 565 U/l (valores normales, 12-100) y lipasa superior a 3.000 U/l. El hemograma y las pruebas de coagulación eran normales. Los parásitos en heces y los coprocultivos fueron negativos. Se realizó una colonoscopia en la que se observó, desde el recto hasta ángulo hepático, una afectación continua de la mucosa con edema, eritema, pérdida del dibujo vascular y exudación en distintas zonas, con algunas úlceras aisladas. Se tomaron biopsias a distintos niveles que fueron informadas como compatibles con CU. El enema opaco mostraba un colon descendente y transverso con cierta rigidez y con espiculaciones indicativas de ulceraciones, mientras que el ciego y el ascendente eran normales. La ecografía abdominal no demostró colelitiasis ni dilatación de la vía biliar. La TAC abdominal helicoidal refería un ligero aumento del páncreas, con límites menos precisos de lo habitual. El paciente fue tratado con corticoides, 5-ASA y sueroterapia, con posterior reintroducción progresiva de la alimentación. Con mejoría clínica y analítica, fue dado de alta.
El paciente acudió de nuevo al servicio de urgencias en abril de 1999 refiriendo dolor abdominal a la altura del hipocondrio izquierdo de 24 h de evolución, de inicio brusco, continuo, aunque con reagudizaciones. El dolor se incrementaba con los movimientos y con la respiración. No había realizado deposiciones desde el inicio del dolor, y en los días previos había presentado un ritmo intestinal normal. En la exploración física destacaban peritonismo en hipocondrio izquierdo y un tacto rectal con hematoquecia. Había acudido al servicio de urgencias 10 días antes por un brote leve de CU, por lo que se le había aumentado la dosis de lixacol de 1 c/8 h a 2 c/8 h. Había terminado con tratamiento corticoide un mes antes de este segundo ingreso.
En la analítica realizada destacaban: bilirrubina total, 1,4 mg/dl (valores normales, 0,2-1,2); alanino-aminotransferasa, 72 U/l (valores normales, 9-42), y fibrinógeno, 800. Los valores séricos de amilasa fueron repetidamente normales. La ecografía abdominal reflejaba una vesícula distendida, de paredes no engrosadas, con una vía biliar intrahepática patente y un colédoco discretamente aumentado de calibre. La cabeza del páncreas aparecía hipoecoica, discretamente agrandada y con un Wirsung patente. Se realizó una primera TAC abdominal sin contraste oral, en la que se objetivó mínima lengüeta de líquido libre en Douglas y gotiera paracólica derecha, sin evidenciarse imágenes indicativas de colección ni perforación. A las 48 h se repitió la TAC con contraste oral e i.v., donde destacó la presencia de desflecamiento del contorno pancreático, con alteración adyacente de la grasa peripancreática y engrosamiento de la fascia perirrenal anterior. Una vez superada la fase aguda, se realizó una CPRE, en la que se observó un Wirsung difusamente estenosado, con imagen quística mínima en la unión cabeza-cuerpo; los conductos de segundo orden también aparecían afectados; no se logró entrar en la vía biliar. La colangiorresonancia magnética nuclear mostraba una vía biliar mínimamente dilatada. Se amplió el estudio con las siguientes determinaciones analíticas: PTH, proteinograma sérico, estudio de inmunoglobulinas y coprocultivos, que fueron normales, y autoanticuerpos (ANA, AMA, SMA, LKM1) y toxina de Clostridium difficile, que fueron negativos. El paciente fue ingresado con dieta absoluta y antibioterapia de amplio espectro por el cuadro de dolor abdominal, con peritonismo y presencia de líquido libre, que se retiraron al no confirmarse en las siguientes pruebas de imagen. Se pasó a reintroducción de la dieta y de salicilatos, de forma progresiva, con buena respuesta clínica, no presentando alteración ni en el ritmo ni en las características de las deposiciones. El paciente fue dado de alta a los 10 días con el diagnóstico de CU y PC idiopática, pautándosele tratamiento con salicilatos y enzimas pancreáticas. Se realizó posteriormente un test de secretina que evidenció una notable disminución de todos los parámetros y era muy compatible con hipofunción pancreática exocrina severa (output Co3H < 5 mEq/30'); la determinación de grasa en heces evidenció esteatorrea (7,6 g/24 h), cuando el paciente llevaba aproximadamente 15 días con enzimas pancreáticas.
DISCUSIÓN
Desde que en 1950 Ball et al15 sugirieron la existencia de una relación entre EII y enfermedad pancreática hasta las últimas publicaciones, cada vez son más las evidencias que apoyan dicha asociación, especialmente en la EC. En un estudio realizado que incluía a todos los pacientes con EC y de CU registrados entre 1977 y 1992 en los hospitales daneses, con un total de 15.526 pacientes, se observó que, con respecto a la población general, estos enfermos presentaban un riesgo de sufrir PA incrementado, fundamentalmente en el caso de la EC8.
La incidencia de la PA en pacientes con EII, especialmente EC, es sorprendentemente más alta que en la población general (el 1,4 frente al 0,007%)16. El conocimiento de este hecho tiene una gran relevancia clínica, desde el momento en que las manifestaciones clínicas de la enfermedad pancreática pueden mimetizar a las de la EII17.
La presencia de afectación pancreática en relación con la EII está relacionada en la mayor parte de los casos (75%) con el uso de medicación13: sulfasalazina18,19, mesalamina20,21, metronidazol10, azatioprina12 y corticoides11, por lo que siempre habrá que tener en cuenta esta posibilidad, aunque el paciente lleve tiempo con la medicación20.
En nuestro caso, cuando el paciente presentó el segundo brote de pancreatitis, se encontraba en tratamiento con salicilatos, pero el hecho de que mejorara a pesar de la reintroducción de dicha medicación hace muy poco probable que ésta sea la causa de la inflamación pancreática. Por otro lado, otras posibilidades etiopatogénicas son la colangitis esclerosante primaria (CEP)22-29, la afectación duodenal13,14, con o sin fístulas14, y la infiltración granulomatosa en pacientes con EC23. Por último, existe un pequeño porcentaje de pacientes en los que no es posible determinar una causa etiológica de la PA y PC. En estos pacientes, especialmente en los casos de EC, se habla de una «nueva» clase de manifestación extraintestinal. En 1956, Chapin et al24 informaron de que el 38% de los pacientes con EC a los que se efectuó estudio necrópsico presentaban inflamación pancreática inespecífica, con fibrosis interlobular y periductal, así como dilatación de los acinos. Ball et al15 demostraron en la autopsia de 86 pacientes con CU que el 53% presentaban datos de pancreatitis intersticial. Todos ellos se encontraban curiosamente asintomáticos. La hipótesis planteada fue que el páncreas participaba en un proceso inflamatorio sistémico. La presencia de autoanticuerpos contra el tejido pancreático, detectada por algunos estudios25, no parece ser esencial para el desarrollo de la inflamación en los pacientes con EII16.
No obstante, no hay que olvidar que hasta el 8% de los pacientes con EII presentan hiperamilasemia e hiperlipasemia, sin evidencia clínica de pancreatitis26; entre las distintas hipótesis barajadas se incluyen la presencia de pancreatitis subclínica, el incremento de la absorción de amilasa por el intestino delgado o la macroamilasemia27.
En la mayoría de los casos, la pancreatitis se presenta después o a la vez que la EII16, pero hay varios casos descritos en los que la pancreatitis ocurre antes del desarrollo clínico de la EII5,28,29.
Los pacientes que presentan una pancreatitis como manifestación extraintestinal tienen tendencia a tener una mayor afectación y extensión colónica16,30, pero también se han publicado casos donde las premisas anteriores no se cumplieron28,31.
En un estudio transversal que incluyó a 237 pacientes con EII, se objetivó que el 4% presentaban insuficiencia pancreática exocrina y al menos un 8% tenían anormalidades en el conducto pancreático, detectadas por CPRE, indicativas de cronicidad. Dichos cambios no guardan relación aparente con la extensión y la actividad de la EII32 y en ocasiones han sido reversibles28. Recientemente Ectors et al33 han destacado que en algunas PC idiopáticas predomina la destrucción frente a la dilatación. La CPRE en la PC suele mostrar cambios variables, pero de forma típica acostumbran a observarse dilatación e irregularidad del Wirsung y, aunque puede haber estenosis y obstrucción, el diámetro global del conducto principal suele ser superior a lo normal; sin embargo, se ha visto que algunos pacientes con PC idiopática presentan un subtipo especial morfológico consistente en estenosis difusa e irregular, con un aspecto de páncreas «encogido». En revisiones recientes34-36 este aspecto del Wirsung estenosado se ha observado ocasionalmente en la PC no asociada a EII, así como en el sida, aunque no se cita con frecuencia. En 1987 Bulgim et al37 publicaron un estudio sobre 6 pacientes con PC idiopática que presentaban una estenosis difusa del Wirsung que denominaron páncreas «encogido»; en dos casos se asociaba a EII. Por otro lado, el estrechamiento difuso e irregular del Wirsung también se ha descrito en la PC autoinmune, entidad que se ha observado sobre todo en Japón. En una reciente revisión, 21 pacientes de los 28 que sufrían PC autoinmune y a los que se efectuó CPRE presentaban un Wirsung difusamente estenosado38. La PC autoinmune se caracteriza, entre otras cosas, por aumento de las gammaglobulinas o IgG, positividad de autoanticuerpos y respuesta espectacular a los corticoides. En nuestro paciente, las gammaglobulinas fueron normales, y los autoanticuer pos, negativos, y en ningún momento presentó ictericia, que aparece hasta en el 80% de los pacientes con PC autoinmune.
El conducto de Wirsung y el sistema biliar presentan un origen embrionario común. El hecho de que las alteraciones de la inmunorregulación, tanto humoral como celular, desempeñan un papel importante para el desarrollo de colangitis esclerosante primaria hace atractivo pensar que la alteración presente en el Wirsung en pacientes con EII y PC pueda tener un origen común. Esto puede aunarse al hecho de que las alteraciones en el pancreatograma en los pacientes con CEP son relativamente frecuentes, aunque las cifras sean muy dispares (entre el 7 y el 77%). Sin embargo, la presencia de anticuerpos frente a los acinos pancreáticos sólo se constata en un escaso porcentaje de casos39, por lo que en el momento actual no pueden considerarse elementos fundamentales en la patogenia de la enfermedad, siendo necesarios más estudios para poder determinar la relación con una alteración inmune.
Las pancreatitis crónicas asociadas a la CU se caracterizan por presentarse con poco o ningún dolor, sin calcificaciones, con mínimas alteraciones en la CPRE y con una notable insuficiencia exocrina5,29.
En resumen, en la CU se puede observar una PC idiopática con un Wirsung estenosado, a diferencia del aspecto morfológico de las PC habituales.
Nota: Tras la elaboración de este artículo, ha aparecido en prensa un nuevo artículo que versa sobre el tema anteriormente expuesto: «Chronic pancreatitis and inflammatory bowel disease: True or coincidental association?». Am J Gastroenterol 1999; 94: 2141-2148.
