La enfermedad de Crohn es una inflamación crónica transmural que puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. Dentro de las complicaciones más frecuentes se incluyen la fistulización y la obstrucción. Aunque la aparición de pequeñas cantidades de líquido ascítico en el contexto de la enfermedad inflamatoria intestinal es un hecho conocido1, la aparición de ascitis franca en el curso de la enfermedad de Crohn es excepcional2. Se han publicado casos de ascitis en es ta enfermedad, generalmente asociados a complicacio nes tromboembólicas3,4 o enfermedad miliar peritoneal5,6, pero hasta la fecha sólo hay 2 casos descritos en la bibliografía7,8 de ascitis en ausencia de estas complicaciones. Verger et al8 describen a una paciente de 29 años que empieza con ascitis y en la que se llega al diagnóstico de enfermedad de Crohn con afectación del íleon terminal. La ascitis, que era de bajo gradiente de albúmina y con un alto contenido en proteínas, remitió con tratamiento corticoide. Seis meses más tarde, la paciente requirió resección del íleon terminal por perforación, con lo que se confirmó el diagnóstico de enfermedad de Crohn y la normalidad del peritoneo. Más recientemente, Paspatis et al7 comunican el caso de un paciente de 23 años que presenta diarrea sanguinolenta de 20 días de evolución y ascitis. Al igual que el caso anterior, se trataba de una ascitis de bajo gradiente y alto contenido en proteínas.
Aportamos un nuevo caso de esta excepcional complicación de la enfermedad de Crohn, con la particularidad de que en el caso que presentamos, la ascitis aparece en el curso de la enfermedad, no a su inicio, como sucede en los descritos con anterioridad.
OBSERVACION CLINICA
Se trata de una mujer de 36 años, amigdalectomizada, con antecedentes de un aborto y dos partos eutócicos a término, psoriasis y síndrome depresivo en tratamiento por su psiquiatra. La paciente no consumía alcohol y era fumadora de 16 años/paquete. En enero de 1990, fue diagnosticada de enfermedad de Crohn ileal, a raíz de un cuadro de diarrea de 4 meses de evolución, dolor abdominal y pérdida de peso; fue tratada con 1 mg/kg/día de prednisona y 1,2 g/día de 5-ASA, ambas por vía oral. Se suspendió la prednisona a los 3 meses, dejando el 5-ASA como tratamiento de mantenimiento a la misma dosis. En enero de 1991, a raíz de una obstrucción intestinal que no respondió a tratamiento conservador, se le practicó resección de íleon terminal y mitad de colon ascendente. A los 9 meses presentó recidiva de la enfermedad en la vertiente ileal de la anastomosis. Fue tratada con 1 mg/kg/día de prednisona y 1 g/8 h de 5-ASA por vía oral, con mejoría clínica, y pasó a control por su especialista de zona. En noviembre de 1993, reingresó por un nuevo episodio de oclusión intestinal; hasta ese momento, la enferma había permanecido libre de síntomas, tratada por su especialista con deflazacort en dosis equivalentes a 10-20 mg de prednisona, y 1,2 g/día de 5-ASA, sin que en ningún momento hubiera dejado de recibir corticoides. La paciente fue intervenida tras un mes de ingreso de un absceso en la fosa ilíaca derecha, practicándose resección de 40 cm del íleon restante y resto del colon ascendente. Al alta inició tratamiento con 3 g/día de 5-ASA y resincolestiramina. En junio de 1994, presentó nueva recidiva de la enfermedad en la vertiente de intestino delgado de la anastomosis. Se añadió 1 mg/kg/día de prednisona oral, con lo que mejoró su sintomatología. Un mes más tarde ingresó por fiebre atribuida a una infección urinaria. Durante el ingreso se efectuó una tomografía computarizada (TC) abdominal que mostró una pequeña cantidad de líquido libre en el fondo de saco de Douglas, así como afectación de los últimos 15 cm de intestino delgado; el hígado y el bazo eran normales. Las pruebas de función hepática fueron normales. En el tránsito intestinal no se observaron fistulizaciones. La enferma presentaba esteatorrea (21 g/24 h) e hipoalbuminemia. En una biopsia de la mucosa duodenal sólo se detectaron alteraciones inespecíficas. Se atribuyó el derrame peritoneal a su enfermedad inflamatoria, y la esteatorrea, a la doble resección intestinal. Tras la resolución del cuadro febril se añadió azatioprina, a dosis de 2 mg/kg/día, al tratamiento con prednisona (20 mg/día) y 5-ASA (1,5 g/día). En diciembre de 1994, la paciente reingresó por dolor abdominal, y fue intervenida de urgencia de un absceso de pared, en comunicación con la anastomosis ileocólica. En el momento del ingreso, la dosis de prednisona era de 5 mg/día, y mantenía la dosificación ya mencionada de azatioprina y 5-ASA. Se realizó drenaje del absceso sin resección del tramo intestinal afectado, por haber sufrido ya dos resecciones de intestino delgado. Durante la intervención, se observó una estenosis en sigma y no se apreció líquido libre intraabdominal. Sin embargo, dicha estenosis sigmoidea no se confirmó con un enema opaco posterior, que sí mostró estenosis y rigidez en la anastomosis ileocólica. Tras la intervención, se decidió reiniciar el tratamiento con azatioprina, cuya interrupción fue necesaria por elevación de las transaminasas, que se normalizaron tras su supresión. La enferma continuó tratamiento con 3 g/día de 5-ASA y 5 mg/día de prednisona, que se mantuvo hasta marzo de 1995; a partir de esta fecha fue tratada con 3 g/día de 5-ASA únicamente.
En agosto de 1995, reingresó por dolor abdominal. La enferma presentaba aceptable estado general y coloración. No se apreciaban edemas ni adenopatías, y la auscultación cardiopulmonar era normal. El abdomen era blando, depresible, con cicatrices de laparotomía, sin semiología de ascitis ni circulación colateral. Presentaba dolor a la presión en fosa ilíaca derecha, que parecía ocupada por una masa mal definida, con maniobra de rebote positiva. En la TC abdominal realizada en el momento del ingreso, se observó la presencia de ascitis (fig. 1). Los resultados de los análisis practicados se exponen en la tabla I. En la ecografía abdominal, el hígado, bazo, vía biliar y páncreas eran normales, con permeabilidad de las venas suprahepáticas y vena porta, y ausencia de signos de hipertensión portal. Se realizó una paracentesis diagnóstica con la que se obtuvo un líquido amarillo claro cuyas características analíticas figuran en la tabla II. En el cultivo no crecieron gérmenes, y la citología fue negativa para células malignas. Se dejó un drenaje en la fosa ilíaca derecha, que se retiró a los 6 días y por el que se extrajeron un total de 825 ml de líquido (400 ml el primer día y cantidades progresivamente decrecientes, hasta 15 ml el día en que se retiró el catéter). En el tránsito intestinal (fig. 2) practicado se observó afectación de unos 25 cm del final del intestino delgado y dos trayectos fistulosos cortos que acababan en fondo de saco. El día en que se retiró el drenaje, la enferma presentó fiebre, y la muestra de líquido obtenida ese día mostró los resultados analíticos que figuran en la tabla II. El cultivo fue positivo para Streptococcus mitis y Staphylococcus epidermidis. La infección del líquido ascítico se resolvió con antibióticos.
Con objeto de investigar la causa de la ascitis, se realizó un estudio etiológico de las causas habituales de este proceso, que se exponen en la tabla III. Los resultados analíticos del líquido ascítico en los diferentes ingresos figuran en la tabla II. La serología para Chlamydia y el análisis bacteriológico del exudado endocervical fueron negativos. Se realizó una ecocardiografía y eco-Doppler de las venas suprahepáticas y eje esplenoportal que no mostraron anomalías. En la gastroscopia no había signos de hipertensión portal. La enferma fue dada de alta a las 4 semanas del ingreso, con 1,5 g/día de 5-ASA y en una TC abdominal del día anterior al alta sólo se apreciaba una pequeña colección líquida en el fondo de saco de Douglas.
Dos meses después del alta, en noviembre de 1995, en un control ambulatorio, se detectó mediante ecografía la persistencia del líquido intraabdominal, lo que condujo a un nuevo ingreso. Se procedió a practicar una paracentesis diagnóstica con control ecográfico, y se extrajeron 5 ml de líquido cuyas características analíticas figuran en la tabla II. Tras esto la enferma fue dada de alta con 1 mg/kg/día de prednisona y 3 g/día de 5-ASA, sin que fuera preciso proceder a una evacuación, dado que el derrame no era muy voluminoso ni producía sintomatología evidente. En los controles sucesivos en consulta externa, la ecografía sólo detectaba pequeñas cantidades de líquido en pelvis menor e interasas. En julio de 1996, se realizó, de forma ambulatoria, la extracción de 20 ml con control ecográfico, para análisis, cuyos resultados se exponen en la tabla II. Durante este tiempo, la enfermedad se comportaba de forma dependiente de los corticoides, precisando dosis diarias de prednisona que oscilaban entre los 10 y los 15 mg. En ningún momento de la evolución se prescribieron diuréticos ni dieta hiposódica.
Con posterioridad a noviembre de 1995, ha ingresado en siete ocasiones con síntomas de oclusión intestinal a consecuencia de una estenosis en sigma. En todos los ingresos se comprobó la existencia de ascitis, que requirió paracentesis evacuadora en cinco ocasiones. En octubre de 1996, se inició tratamiento con metotrexato, que hubo que suspender por la aparición de complicaciones pulmonares. Por este motivo, en cada uno de los ingresos volvió a aumentarse la prednisona a 1 mg/kg/día, sin que pudiera retirársele por completo. En octubre de 1997, se añadió al tratamiento 6-mercaptopurina, a dosis progresivas hasta alcanzar la de 1,5 mg/kg/día, con buena tolerancia. En enero de 1998, se realizó dilatación de la estenosis de sigma causante de los episodios oclusivos mediante control radiológico y se sustituyó la prednisona por 9 mg/día de budesonida oral, dosis que posteriormente se disminuyó a 6 mg/día y se suprimió en diciembre de 1998, manteniendo la 6-mercaptopurina. La paciente ingresó la última vez en agosto de 1999, tras 18 meses asintomática en tratamiento con 6-mercaptopurina; de nuevo presentaba signos de oclusión en el área distal del intestino grueso y líquido intraabdominal; en esta ocasión se extrajeron 3 l de líquido ascítico, del que no tenemos datos analíticos, por circunstancias que no pudi mos evitar. Se resolvió la clínica obstructiva añadiendo prednisona (1 mg/kg/día) y con una nueva dilatación. Actualmente permanece asintomática con 6-mercaptopurina como único tratamiento.
DISCUSION
La ascitis franca es una complicación casi desconocida de la enfermedad de Crohn y, habitualmente, su presencia se debe a la existencia de un síndrome de Budd-Chiari o a una trombosis portal como consecuencia de la hipercoagulabilidad que presentan estos pacientes, o en los casos raros de enfermedad peritoneal miliar de Crohn3-6. Aunque con frecuencia se detectan mínimas cantidades de líquido ascítico en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal1, los casos de ascitis clínicamente detectable relacionados con la enfermedad, en ausencia de hipertensión portal, son excepcionales. Hasta la fecha sólo se han publicado 2 casos en la bibliografía (tabla IV)7,8. En dos grandes series de enfermos de Crohn, no se menciona la ascitis entre las complicaciones que pueden desarrollar estos pacientes9,10. En una revisión de 247 casos de ascitis criptogénica, la enfermedad de Crohn se consideró la causa de ésta sólo en 3 casos11. No obstante, en esta última publicación, no se menciona la cantidad de líquido ascítico presente. Recientemente, se ha apuntado que la ascitis puede encontrarse en el 38% de los pacientes con enfermedad de Crohn12. No obstante, en este trabajo no se menciona si la ascitis detectada por ecografía era de gran volumen, como en nuestra paciente, o simplemente pequeñas cantidades de líquido libre intraabdominal, que con frecuencia se observan en estos pacientes durante los brotes agudos1. Estas cifras contrastan con las de otros trabajos del mismo estilo13,14, que no encuentran ningún caso de ascitis y enfermedad de Crohn.
Los granulomas, característicos de la enfermedad de Crohn, pueden afectar a todas las capas de la pared intestinal, desde la mucosa a la serosa. Ocasionalmente se ven en la laparoscopia como nódulos miliares. Estas lesiones también se encuentran en los ganglios linfáticos2. En un trabajo publicado en 1976, se estudiaron las características del líquido ascítico en 31 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal sometidos a cirugía1. En la mayoría de los casos la cantidad de líquido ascítico fue mínima e insuficiente para su cuantificación. La concentración media de proteínas en el líquido de los pacientes con enfermedad de Crohn fue de 53,4 ± 3,0 g/l, similar a la encontrada en pacientes con colitis ulcerosa. En este trabajo se sugiere que la obstrucción linfática no constituye un hecho importante en la formación de ascitis y que ésta tiene lugar por exudación a través de la serosa, a consecuencia de un aumento de la permeabilidad vascular de los capilares de la serosa. La ascitis se ha descrito en otras enfermedades inflamatorias intestinales, como la colitis seudomembranosa15. En todos los casos, se trata de ascitis de bajo gradiente y alto contenido en proteínas, con peritoneo normal. Los autores especulan que la ascitis es el resultado del aumento de la permeabilidad vascular, con exudación de líquido dentro de la cavidad peritoneal. En estos casos la ascitis se resuelve con la resolución de la colitis. En los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, se puede implicar un mecanismo similar. Aunque la malnutrición y la hipoalbuminemia marcada pueden dar lugar a la aparición de ascitis, ésta no explica el alto contenido de proteínas en el líquido ascítico encontrado en nuestro caso1. Por otra parte, la inflamación transmural con microperforaciones y/o fístulas a la cavidad perito neal daría lugar a una peritonitis bacteriana, y no a una ascitis estéril como los casos descritos. En nuestro caso, la infección del líquido ascítico que presentó en una ocasión la paciente parece iatrógena, dado que los gérmenes aislados son flora cutánea habitual y no microorganismos intestinales. En raras ocasiones, se pueden observar granulomas peritoneales similares a los observados en los pacientes con tuberculosis peritoneal o carcinomatosis peritoneal5,6. No obstante, tanto en nuestra paciente como en el caso descrito por Verger et al8, el peritoneo aparece normal durante la laparotomía. Nuestra paciente ha sido sometida a laparotomías en varias ocasiones, y en todas ellas el peritoneo aparecía normal. Es probable que la inflamación mucosa existente en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal ocasione un aumento de la permeabilidad a diversas toxinas que condicionen un aumento de la permeabilidad vascular, siendo éste el causante de la exudación y la formación de ascitis. Este fenómeno explicaría el alto contenido de proteínas observado en el líquido ascítico y la existencia de un bajo gradiente de albúmina. En este sentido, el tratamiento con corticoides, al resolver la inflamación de la mucosa intestinal, sería útil en el tratamiento de esta complicación. Un hecho que apoya esta hipótesis es que, tras las paracentesis evacuadoras, y al mismo tiempo que la enfermedad aparecía controlada sintomáticamente con la medicación, también lo estaba la cantidad de líquido intraperitoneal, mientras que, en cinco de los siete ingresos de la paciente por re caída, la cantidad de líquido aumentó de forma notable, obligando a su evacuación, como si la reacumulación de líquido ascítico fuera paralela a los brotes de actividad.
En el caso que presentamos, las características del líquido ascítico son las de una ascitis de bajo gradiente. Los casos publicados en la bibliografía7,8 muestran unas características similares al nuestro (tabla IV). Hemos llevado a cabo estudios complementarios para descartar cada una de las causas de ascitis de bajo gradiente, con resultados negativos en todos ellos. Aunque no correspondía a las características de la ascitis de nuestra paciente, también se ha buscado la existencia de hipertensión portal, tanto de origen hepático como de origen vascular, sin encontrarla. Por este motivo, en ningún momento la paciente ha recibido tratamiento diurético ni expansión de albúmina tras las paracentesis. En ninguna de las paracentesis evacuadoras se produjo insuficiencia renal tras la misma.
Constituye una singularidad del caso que comunicamos que, a diferencia de los publicados hasta ahora7,8, en que la ascitis acompaña a la presentación de la enfermedad, en nuestra enferma ésta apareció con los brotes de reagudización durante la evolución posterior de su proceso. Aparentemente, el mayor componente inflamatorio previo al inicio del tratamiento en el comienzo de la enfermedad podría ser la causa de la aparición de la ascitis al principio de la misma. En pacientes con enfermedad muy agresiva y refractaria al tratamiento, como nuestro caso, la inflamación mantenida sería la causante de la ascitis.
En conclusión, aunque la presencia de ascitis en pacientes con enfermedad de Crohn habitualmente resulta de la existencia de hipertensión portal secundaria a una complicación trombótica, la enfermedad de Crohn debe incluirse entre las causas de ascitis de bajo gradiente y alto contenido en proteínas. Creemos que nuestro caso es interesante porque llama la atención sobre la posibilidad de formas de presentación o aspectos clínicos atípicos en una enfermedad que tiende a ser cada vez más frecuente.
