Introducción: La perforación esofágica es la perforación más grave del tubo digestivo, y su tratamiento continúa siendo controvertido. Nuestro objetivo es analizar los resultados obtenidos en las perforaciones esofágicas tratadas quirúrgicamente y de forma conservadora.
Material y métodos: Estudio retrospectivo de 23 perfo raciones esofágicas, ocho cervicales (35%) y 15 torácicas (65%). El tratamiento médico se indicó en los casos que cumplían los criterios de Cameron (sin signos de sepsis; cavidad confinada al mediastino y que drena al interior del esófago, y mínima o nula existencia de síntomas), siendo intervenidos el resto de casos.
Resultados: Dos de las perforaciones cervicales (25%) cumplían los criterios de Cameron y su evolución, tras el tratamiento conservador, fue favorable. El resto (75%) se intervinieron, realizando cierre simple de la perforación en cuatro y drenaje del absceso cervical formado en dos. Dos de los pacientes intervenidos presentaron derrame pleural, uno asociado a neumonía.
En las perforaciones torácicas los criterios para el tratamiento conservador se cumplieron en cuatro (27%). Uno presentó durante el tratamiento un síndrome de distrés respiratorio, que precisó cuidados intensivos. La evolución fue favorable en todos. Los otros 11 (73%) fueron intervenidos, realizando en cinco (46%) cierre simple de la perforación, en tres (27%) exclusión bipolar y en el resto otras técnicas. La morbilidad fue del 82% (9 casos), principalmente por procesos neumónicos, y la mortalidad fue del 46% (5 casos).
Conclusiones: El tratamiento de la perforación esofágica debe individualizarse, existiendo un lugar para el tratamiento conservador en los pacientes que cumplan los criterios de Cameron, pues en ellos la evolución es satisfactoria, con baja morbimortalidad, sin necesidad de cirugía.
La perforación esofágica, aunque poco frecuente, representa la perforación más grave del tubo digestivo, con una mortalidad superior al 30% de los casos1,2, sobre todo en las de localización torácica3. Su gravedad viene determinada por la contaminación del mediastino con secreciones orales y contenido gastroduodenal, que progresa rápidamente a una mediastinitis, dada su escasa capacidad para circunscribir la infección.
Su tratamiento es controvertido, y se discuten especialmente las indicaciones del tratamiento conservador y la técnica quirúrgica de elección, según la localización de la perforación y su tiempo de evolución4-9. El objetivo de este estudio es analizar una serie consecutiva de 23 casos de perforación esofágica, comparando los resultados obtenidos en los pacientes tratados quirúrgicamente y en aquellos en los que se optó por un tratamiento conservador.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo de 23 pacientes (13 varones y 10 mujeres), con una edad media de 46,5 ± 27,8 años (rango, 8-87 años), atendidos en nuestro servicio en los últimos 20 años. Se excluyeron del estudio las dehiscencias de anastomosis esofágicas.
Localización y etiología
La localización más frecuente de la perforación fue la torácica, en 15 pacientes (65%), seguida de la cervical en ocho (35%). En 8 casos (35%) la perforación se produjo por la impactación de un cuerpo extraño, cinco en esófago cervical y tres en esófago torácico. En 7 pacientes (30%) fueron roturas espontáneas de localización típica en el tercio distal del esófago torácico. El resto fueron: cinco (22%) de etiología iatrógena (una cervical y cuatro torácicas) y tres (13%) traumáticas (dos cervicales y una torácica).
El diagnóstico fue temprano (< 24 h) en 13 perforaciones (56%) (tres cervicales y 10 torácicas); en el resto (cinco cervicales y cinco torácicas) el tiempo de evolución previo al diagnóstico fue superior a 24 h.
Clínica
Los datos clínicos más frecuentes fueron el dolor, en 19 pacientes (84%), torácico o cervical según la localización de la perforación; la disfagia, en 10 pacientes (44%), y el enfisema subcutáneo en otros 10. Dos pacientes (9%) presentaban shock séptico en el momento del diagnóstico (tabla I). En 7 casos (30%) existía enfermedad esofágica previa: tres estenosis pépticas, dos estenosis cáusticas y dos divertículos esofágicos.
Exploraciones complementarias
La radiografía simple de tórax, que se realizó a todos los pacientes, fue normal en 9 casos (39%), observándose en el resto signos indirectos de perforación. El tránsito digestivo con gastrografín se realizó en 16 pacientes (70%) en 13 de los cuales (81%) se objetivó la perforación. Mediante esofagoscopia se detectó la perforación en los 13 pacientes a quienes se realizó. Con la radiología simple de tórax, el tránsito digestivo y la endoscopia se llegó a la confirmación diagnóstica en 19 pacientes (83%). En los 4 casos restantes (17%) se realizó una tomografía axial computarizada, que objetivó en la perforación de localización cervical un flemón periesofágico con contraste en su interior, y en las tres perforaciones torácicas, restos de gastrografín en mediastino en 2 casos, y en el otro, derrame pericárdico (tabla II).
Tratamiento
El tratamiento médico se indicó en los casos que cumplían los criterios de Cameron6: a) sin evidencia o mínima existencia de signos de sepsis; b) cavidad confinada al mediastino y que drena al interior del esófago, y c) mínima o nula existencia de síntomas. En estos pacientes el tratamiento consistió en dieta absoluta, antibióticos de amplio espectro y nutrición parenteral, durante un período de tiempo que osciló entre una y 2 semanas según la evolución del paciente.
En el resto de pacientes se indicó la cirugía. La técnica quirúrgica que se realizó en cada caso se individualizó en función de la situación general del paciente y de las condiciones locales de la perforación, principalmente según el grado de afectación mediastínica.
Variables estudiadas y estadística
Las variables analizadas fueron las siguientes: la morbilidad temprana (primer mes a partir de iniciado el tratamiento); índice de reconversión a cirugía de los pacientes tratados de forma conservadora; mortalidad, y secuelas en los pacientes que han sobrevivido.
Se realizó estadística descriptiva de los parámetros valorados en cada una de las opciones terapéuticas.
RESULTADOS
Perforaciones esofágicas cervicales (n = 8; tabla III)
Tratamiento médico (n = 2). Dos de las perforaciones esofágicas cervicales por cuerpo extraño diagnosticadas tardíamente cumplían los criterios de Cameron, y se trataron de forma conservadora. La evolución fue favorable, sin morbimortalidad asociada ni secuelas, tras un seguimiento de 20 y 11 años, respectivamente.
Tratamiento quirúrgico (n = 6). En los 6 pacientes restantes (75%) se indicó la cirugía, realizándose en 4 casos sutura simple de la perforación, y en dos, drenaje del absceso cervical sin sutura de la perforación. Dos pacientes presentaron derrame pleural, uno de ellos asociado a neumonía. La mortalidad fue del 0%. Tras un seguimiento medio de 12,8 ± 4,5 años, los pacientes se encuentran asintomáticos.
Perforaciones esofágicas torácicas (n = 15; tabla IV)
Tratamiento médico (n = 4). En los 4 pacientes (27%) que cumplieron los criterios de Cameron, dos con diagnóstico temprano, se indicó el tratamiento conservador. La morbilidad fue del 25%, y corresponde a un caso de neumonía con síndrome de distrés respiratorio, que se resolvió con medidas de soporte en la unidad de cuidados intensivos. La mortalidad fue del 0%. Tras un seguimiento de 10 ± 4,5 años, los pacientes están asintomáticos.
Tratamiento quirúrgico (n = 11). En los 11 pacientes restantes (73%), se indicó la cirugía. En nueve (82%), el diagnóstico de la perforación fue temprano. En 6 casos (55%) el tamaño de la perforación y las condiciones locales permitieron realizar una sutura simple de la perforación, protegiendo la sutura con el fundus gástrico (funduplicatura de Nissen) en uno de ellos. En 4 casos (36%), se juzgó inadecuada la sutura de la perforación, por lo que se realizó una exclusión bipolar en tres de ellos y en el otro esofagectomía más gastrostomía de alimentación. En el caso restante, la perforación había producido una fístula esofagopericárdica con pericarditis purulenta. Se trató seccionando la fístula y suturando el cabo esofágico.
Se presentaron complicaciones en 9 de los 11 pacientes (82%), correspondiendo seis a neumonías (dos asociadas a fístula esofágica), dos abscesos mediastínicos, y un shock séptico. La mortalidad fue del 46% (5 casos), correspondiendo a 2 casos de cierre simple, a dos de exclusión bipolar y al de la fístula esofagopericárdica. Los 2 pacientes con interrupción del tránsito digestivo, que sobrevivieron, fueron intervenidos a los 2 y 3 meses, respectivamente, para realizar una esofagocoloplastia y restablecer dicho tránsito. Tras un seguimiento de 10,6 ± 8,3 años, los 6 pacientes que permanecen vivos están asintomáticos y con el tránsito digestivo conservado.
DISCUSIÓN
Clásicamente se ha considerado la cirugía urgente como el tratamiento de elección de las perforaciones esofágicas, independientemente de su localización y etiología dado su elevado riesgo de mediastinitis y shock séptico10. Sin embargo, en 1979 Cameron6 publicó una serie de 8 pacientes con perforaciones esofágicas torácicas tratadas sin cirugía ni drenaje pleural con buenos resultados, y definió los criterios que debían presentar las perforaciones esofágicas para ser subsidiarias de tratamiento conservador. Posteriormente, otros autores han abogado por esta actitud más conservadora, aunque los resultados no han sido uniformes7-13. Al ser una actitud terapéutica arriesgada, pues la sepsis mediastínica puede progresar si no se trata de forma agresiva, algunos autores no la aconsejan4,5, mientras que otros la reservan sólo para perforaciones diagnosticadas tardíamente que cumplan las condiciones citadas con anterioridad, pues en ellas es menos frecuente el desarrollo de sepsis12,14. También ha sido una actitud propuesta para enfermos con alto riesgo anestésico-quirúrgico por antecedentes personales graves10. En nuestra serie los resultados globales de los 6 pacientes tratados de forma conservadora fueron buenos, con una morbilidad del 16,7% (un caso) y una mortalidad del 0%.
Las perforaciones en el esófago cervical suelen ser las de mejor pronóstico15-17, por no existir afectación mediastínica precoz. En este grupo se han descrito buenos resultados con el tratamiento conservador11,15,16. Así, Wesdorf et al15, en una serie de 54 perforaciones iatrogénicas cervicales con diagnóstico temprano (< 2 h) y tratadas de forma conservadora, comunicaron una mortalidad del 0% en el grupo con enfermedad benigna, y del 8,6% en el grupo con enfermedad maligna. En nuestra serie, el tratamiento conservador se realizó en 2 pacientes, en ambos con éxito y sin morbimortalidad asociada. Al igual que en el resto de localizaciones, cuando se indica la cirugía, la técnica quirúrgica depende del estado de la pared esofágica y de la afectación tisular vecina3,10,13,18-20. Generalmente, el abordaje es cervical y suele ser suficiente con la sutura simple de la perforación, aunque si hay pus o la perforación está muy esfacelada, se aconseja la colocación de un drenaje en el espacio retroesofágico sin suturar la perforación1,11. En nuestros pacientes se realizó cierre simple o sólo drenaje según el caso, y todos evolucionaron favorablemente, sin desarrollar fístulas y sin mortalidad. Sólo en los casos de perforaciones de gran tamaño y anfractuosas, estaría indicada una esofagostomía lateral «en cañón de escopeta» o incluso una esofagectomía21, que en nuestra serie no fueron necesarias en ningún caso.
Las perforaciones esofágicas torácicas son las más graves, debido al rápido desarrollo de mediastinitis. El tratamiento conservador se ha utilizado sólo en casos muy seleccionados, sobre todo en los diagnosticados de forma tardía (> 24 h) que no han presentado sepsis13,21. En nuestra serie se aplicó tratamiento conservador en 4 casos, dos de ellos con diagnóstico temprano (< 24 h), evolucionando favorablemente y sin mortalidad. Lo fundamental para el tratamiento conservador en esta localización es la selección exhaustiva de los candidatos a dicho tratamiento, con un seguimiento estricto que permita indicar la cirugía si se modifican las condiciones que nos permitieron optar por el tratamiento conservador. Una vez indicada la cirugía, la técnica más utilizada es la sutura directa22,23, que algunos autores preconizan siempre24. Sin embargo, la presencia de mediastinitis grave hace poco recomendable el uso de suturas primarias por el riesgo de dehiscencia, y debe optarse por un tratamiento más agresivo21. En nuestra serie se realizó sutura simple de la perforación en 6 pacientes; de ellos, en dos se registró la presencia de fístula esofágica, y los dos fallecieron por sepsis. La resección esofágica está indicada11,13,18,25-27 ante la presencia de etiología tumoral, estenosis benigna no dilatable, ingestión de cáusticos y/o desvitalización extensa del esófago. En nuestra serie, se efectuó esofagectomía en un paciente que presentaba una dislaceración de más de 10 cm del esófago torácico. El paciente evolucionó favorablemente y se reconstruyó el tránsito digestivo 2 meses después. La exclusión esofágica se reserva generalmente para pacientes en mal estado general y presenta el riesgo de sobrecrecimiento bacteriano en el bolsón esofágico distal21,28. En nuestra serie se realizó en 3 pacientes con mal estado general, de los cuales dos fallecieron por sepsis y fracaso multiorgánico.
Un agravante en las perforaciones torácicas es la prolongación intraabdominal, pues en ellas se añade la contaminación de la cavidad abdominal, y generalmente requieren de una laparotomía. En los últimos 5 años se ha observado un aumento en la incidencia de estas perforaciones con componente intraabdominal como complicación del tratamiento laparoscópico del reflujo gastroesofágico29. En ellas el pronóstico es muy bueno con la sutura primaria, pues suelen diagnosticarse y tratarse durante el mismo acto operatorio. El problema está en los casos de perforación esofágica espontánea, en los que el diagnóstico suele ser tardío, y generalmente están complicados con peritonitis y mediastinitis19. Si se trata en las primeras horas, con escasos signos de mediastinitis, se puede abordar el esófago perforado por vía abdominal e intentar hacer una sutura simple con o sin parche de refuerzo. Desgraciadamente, la mediastinitis en el momento del tratamiento suele estar avanzada, precisando esofagectomía o, si está en malas condiciones, exclusión bipolar, lo que condiciona los malos resultados en esta localización. En nuestra serie, 2 pacientes presentaban componente intraabdominal; en uno se realizó sutura simple protegiéndola con una fundoplicatura de Nissen. En el otro, a pesar del diagnóstico temprano, ya se había desarrollado una peritonitis y mediastinitis importante, y presentaba un esófago esfacelado, por lo que se realizó una exclusión bipolar del mismo; el paciente falleció en el postoperatorio por sepsis.
Con independencia de la localización de la perforación, la morbilidad se debe principalmente al desarrollo de procesos infecciosos asociados y fístulas esofágicas. En nuestra serie fueron muy frecuentes las neumonías, que se presentaron en 8 pacientes (35%). Las fístulas esofágicas suelen responder bien al tratamiento conservador y, para evitar su aparición, se ha recomendado el refuerzo de las suturas con estructuras vecinas o incluso con mallas13,18,30.
La mortalidad global de las perforaciones esofágicas se sitúa entre el 10 y el 36% de los casos, alcanzando entre el 90 y el 100% si permanecen sin tratamiento31. En nuestra serie, la mortalidad fue del 22% (5 pacientes). Las de localización cervical presentan mejor pronóstico15,31, como se observa en nuestra serie. Los factores pronósticos descritos en estos pacientes son2,4,5,11,28,32 el diag nóstico tardío, la localización torácica y las de etiolo gía espontánea, pues son los casos en los que en el momento del diagnóstico presentan un mayor grado de mediastinitis.
En los pacientes que sobreviven pueden quedar secuelas, como son las estenosis esofágicas, que precisan dilataciones endoscópicas y a veces cirugía33. En nuestros casos no se presentaron.
En conclusión, el tratamiento de la perforación esofágica debe individualizarse en cada paciente, existiendo un lugar para el tratamiento conservador en los pacientes que cumplan los criterios de Cameron, pues en ellos la evolución es satisfactoria, con baja morbimortalidad, sin necesidad de la cirugía.
