La enteropatía asociada a linfoma de células tipo T es un linfoma extranodal extremadamente raro asociado a mal pronóstico. La organización mundial de la salud (OMS) lo clasifica en 2 tipos1: el tipo I se asocia a celiaquía y es el más frecuente, en cambio, el tipo II es muy raro en los países occidentales y no se relaciona con la enfermedad celíaca. Característicamente, a diferencia del tipo I presenta positividad para CD8 y CD56, y reordenamiento clonal del gen del receptor de células T (TCR)2,3.
Debido a su gran agresividad, una forma frecuente de presentación es la perforación intestinal.
Evaluamos el caso de un linfoma de células T asociado a enteropatía tipo II, en un paciente sin intolerancia al gluten que comienza como cuadro de abdomen agudo quirúrgico.
Varón de 58 años con antecedentes de pérdida de peso de 11kg en 2 meses, que acude a urgencias por un cuadro de dolor abdominal brusco de 1h de evolución, y que a la exploración presentaba signos de irritación peritoneal generalizada.
En la analítica sanguínea destacaba, elevación de PCR 16,6mg/l (normal <10mg/l), lactato 1,8mmol/l, 12,3×109/l leucocitos (normal 11×109/l) con 72,5% de neutrófilos (normal<70%).
Se le solicitó tomografía computarizada (TC) que apoyó la sospecha de perforación de víscera hueca por posible tumoración ileal, por lo que se indicó tratamiento quirúrgico urgente (figs. 1A y B).
A) TC abdominal, corte axial: engrosamiento de un asa ileal localizada en fosa ilíaca derecha que condiciona dilatación intestinal en asa cerrada. B) TC abdominal, corte coronal: neumoperitoneo y líquido libre interasas. C) Pieza quirúrgica: segmento ileal con perforación contenida parcialmente por el epiplón mayor.
Intraoperatoriamente se observó la presencia de un nódulo ileal blanquecino de 5×3cm, junto con una perforación intestinal adyacente al mismo (fig. 1C). Se realizó resección intestinal de aproximadamente 30cm, asociando su mesenterio y parte del epiplón mayor.
El estudio histológico mostró una proliferación linfoide monomorfa que se extendía desde la mucosa con infiltración de las criptas hasta la grasa perivisceral con invasión de la totalidad de la pared (figs. 2A y B). Los linfocitos eran de pequeño-mediano tamaño, con escaso citoplasma y nucléolo poco prominente (fig. 2C) sin componente inflamatorio acompañante, ni presencia de células grandes. Inmunohistoquímicamente se observó expresión de marcadores linfoides de tipo T citotóxico (CD3, CD7, CD8, CD56), (fig. 2D) sin expresión de; CD4, CD20, CD5, CD30, CD23, ciclina D1, bcl-2, bcl-6, SOX11 ni EBER. El índice de proliferación era muy elevado (Ki-67, 80%) (fig. 2E). En la mucosa ileal adyacente se observó un incremento de linfocitos intraepiteliales sin atrofia vellositaria. Las adenopatías resecadas eran de carácter reactivo.
Histopatología en enteropatía asociada a linfoma T tipo II de la OMS. A) Infiltración transmural de la pared ileal por denso infiltrado linfocitario (H&E, ×40). B) Invasión de lámina propia de la mucosa y epitelio de las criptas por el infiltrado linfoide (H&E, ×200). C) Población linfoide monomorfa de linfocitos atípicos de pequeño tamaño con escaso citoplasma (H&E, ×400). D) Inmunoexpresión de CD3 (×200). E) Inmunoexpresión de Ki-67 (80%) (×200). F) Reordenamiento monoclonal para TCR gamma.
Se realizó estudio molecular constatándose reordenamiento monoclonal para TCR gamma, confirmando la estirpe T (fig. 2F).
Estos datos anatomopatológicos junto con la ausencia de celiaquía, establecieron el diagnóstico de linfoma intestinal de células T asociado a enteropatía (variante monomorfa tipo II de la OMS).
El paciente recibió tratamiento quimioterápico, con 6 ciclos del esquema CHOP (adriamicina, vincristina, ciclofosfamida y prednisona). A los 12 meses el paciente estaba libre de enfermedad.
La enteropatía asociada a linfoma de células tipo T, es un linfoma primario extranodal, que tiene su origen en los linfocitos T intraepiteliales de la mucosa intestinal.
En 1937 Fairley y Mackie describieron, en pacientes con enfermedad celíaca, la presencia de linfoma intestinal4, pero fue O’Farrelly et al. en 1986 quienes acuñaron el término de enteropatía asociada a linfoma tipo T5.
Representa menos del 10-20% de los linfomas del tracto gastrointestinal2. La incidencia en países occidentales es del 0,5/1 por millón de habitantes y año6. El diagnóstico se sitúa alrededor de los 60 años, y sin diferencias entre sexos7. La localización más frecuente es a nivel del yeyuno proximal, seguido del resto de intestino delgado, estómago, colon y recto2.
Alrededor del 2-3% de los celíacos desarrolla un linfoma intestinal, y de estos, el 65% tienen origen en las células T8.
La OMS clasifica la enteropatía asociada a linfoma de células T en 2 tipos1: el tipo I se asocia a celiaquía refractaria y comprende el 80-90% de los casos, por lo que es frecuente en zonas como en el Norte de Europa, en cambio el tipo II representa el 10-20%, aparece de forma esporádica, siendo más frecuente en los países asiáticos, y no se asocia con enfermedad celíaca3. Dicho tipo se caracteriza por presentar una proliferación de linfocitos T de pequeño mediano tamaño monomorfa, sin componente inflamatorio asociado. Presenta un inmunofenotipo distintivo (CD3+, CD4–, CD8+ y CD56+)1. En cambio, el tipo I no expresa en la mayor parte de los casos CD8 ni CD56, los linfocitos suelen ser de mayor tamaño y asocian infiltrado inflamatorio con histiocitos y eosinfófilos3.
En cuanto al diagnóstico diferencial de los linfomas T intestinales, además de la enteropatía asociada a linfoma T tipos I y II, debemos incluir el linfoma intestinal primario de células T/NK (tipo nasal). Se trata de un linfoma extranodal agresivo que suele estar asociado a invasión vascular y necrosis. Las características anatomopatológicas que nos permiten diferenciarlo son: la expresión de marcadores de células T (CD2, CD3 citoplásmico, CD56) y la negatividad de los marcadores CD8, CD56, y del receptor monoclonal TCR. Además esta entidad se relaciona con el virus de Epstein-Barr, y dado que está implicado en la etiopatogenia, es preciso la realización del test de hibridación in situ para EBV RNA (EBER) para detectarlo8.
Casi la mitad de los pacientes comienza con un cuadro de abdomen agudo, ya sea por obstrucción intestinal o por perforación. En el resto, se presenta en forma de dolor abdominal asociado a pérdida de peso2.
La supervivencia global es menor del 20% a los 5 años en pacientes con enfermedad diseminada, y afecta sobre todo al hígado, bazo o piel9,10, en cambio, si está localizada alcanza el 60%2.
Se caracterizan por presentar una elevada quimiorresistencia, así como una alta recurrencia, el tratamiento se fundamenta en el empleo de quimioterápicos. Tradicionalmente se basaban en la administración únicamente de antraciclinas, sin embargo recientemente se acepta la administración de regímenes más agresivos, seguido de trasplante autólogo de médula ósea2,8.
La cirugía se reserva en casos de: perforación intestinal, resección de lesiones que condicionan cuadros obstructivos, dudas diagnósticas, citorreducción tumoral, y lesiones que puedan producir perforaciones viscerales previamente a la quimioterapia10. Se debe resecar la tumoración intestinal con su mesenterio adyacente, para poder realizar una estadificación correcta.
La enteropatía asociada a linfoma T tipo II, es un linfoma muy infrecuente en nuestro medio, que puede comenzar como cuadro de abdomen agudo en pacientes que no presentan sintomatología intestinal previa. Pese a que la cirugía ya no es el tratamiento de primera elección puede contribuir a la curación del paciente.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimiento al Dr. Jerónimo Forteza Vila del Instituto Valenciano de Patología por la realización del estudio molecular del presente caso.
