La hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) es aquella en la que las endoscopias digestivas alta y baja no consiguen averiguar el origen del sangrado. Supone el 5% de todas las hemorragias digestivas1. Dados los falsos negativos de las pruebas endoscópicas (6-30%), se deben reevaluar las características clínicas del paciente así como la calidad de las exploraciones previas antes de repetir las exploraciones1,2. Existe abundante evidencia científica sobre la importancia de la calidad en la colonoscopia y su correlación con la capacidad diagnóstica de la misma. Entre los criterios de calidad se encuentran el grado de limpieza colónica recomendándose el uso de escalas (p. ej. la escala de Boston), tiempo de retirada de al menos 6 minutos, tasa de intubación cecal superior al 90% y la adecuada comodidad del paciente mediante sedación3–6. Un parámetro fundamental en la evaluación de la HDOO es la intubación ileal ya que permite detectar lesiones relevantes (pólipos, aftas, úlceras, angiodisplasias) que justifiquen el origen del sangrado y cuya valoración clínica y/o histológica sea diagnóstica (enfermedad de Crohn, enteropatía por AINE, pólipo fibroso inflamatorio [PFI], etc.)1,2,4. Si tras la segunda evaluación los estudios endoscópicos siguen siendo normales el origen del sangrado probablemente sea del intestino delgado. Entre las diferentes etiologías de HDOO se encuentran erosiones y úlceras, malformaciones vasculares (angiodisplasias y hemangiomas) y pólipos. La cápsula endoscópica y la enteroscopia son las técnicas fundamentales para el estudio y caracterización de estas patologías1,2,7.
Presentamos un caso de HDOO en el que la segunda colonoscopia diagnosticó un pólipo fibroso inflamatorio ileal como origen de las pérdidas sanguíneas. Posteriormente fue resecado mediante enteroscopia con resolución de la clínica.
Se presenta el caso de un varón de 74 años con astenia como único síntoma y con exploración física normal. La analítica mostró Hb10,3g/dL, VCM 79fL, HCM 30pg, hierro 22mg/dL, saturación de trasferrina 39%, ferritina 20mg/dL, test de sangre oculta en heces positivo, sin alteraciones significativas en el resto de determinaciones. Las endoscopias digestivas alta y baja iniciales fueron normales. Se inició tratamiento con ferroterapia oral sin clara respuesta. Dada la preparación subóptima en colon derecho de la colonoscopia inicial se decidió repetirla, observándose en esta ocasión una lesión polipoide de aspecto blanquecino a nivel de la válvula ileo-cecal (figs. 1 y 2). La movilización con la pinza de biopsia mostraba un tallo a través de la válvula ileo-cecal proveniente del íleon. No se evidenciaron erosiones superficiales macroscópicas. Las biopsias mostraron proliferación de células fusiformes de citoplasma eosinófilo con núcleo ovoide y cromatina granular fina. El estroma dispuesto alrededor de los vasos confería aspecto en capas de cebolla. Se observaban abundantes células inflamatorias con predominio de eosinófilos y células plasmáticas.
La respuesta clínico-analítica al tratamiento con hierro no fue adecuada presentando el paciente leve empeoramiento de las cifras de hemoglobina por lo que se realizó enteroscopia con extirpación del pólipo (fig. 3). Tras ello, se continuó con ferroterapia oral normalizándose los valores analíticos a los 4 meses, lo que permitió suspender el tratamiento. Actualmente el paciente se encuentra sin alteraciones clínico-analíticas destacables habiendo sido dado de alta.
El PFI es una entidad benigna, considerado por algunos autores como un seudotumor. Descrito por primera vez por Vaneck como un granuloma submucoso con infiltración eosinófila, ha recibido varias denominaciones siendo finalmente la más aceptada la de PFI8.
Existen varias hipótesis patogénicas pero se desconoce su etiología, aunque la mayoría de autores destacan su probable origen reactivo. Es una entidad rara (probablemente infradiagnosticada), habiendo sido publicados unos 200 casos. Predomina en el sexo masculino y se diagnostica con más frecuencia en la 5.ª y 6.ª décadas de la vida9.
Presenta un tamaño medio de 2-3cm. Rara vez sobrepasa los 4cm, pero hay casos descritos de hasta 20cm. Suele presentarse como una lesión sesil o pediculada de carácter aislado, siendo muy rara la presencia de múltiples pólipos fibrosos inflamatorios salvo en formas familiares9. El estómago es su localización más frecuente (70%), seguido del íleon (20%). Otras localizaciones menos frecuentes son el esófago, apéndice, vesícula biliar y colon9,10.
El PFI se origina en la submucosa y aunque crece hacia la luz intestinal, puede infiltrar también la muscularis mucosa y el resto de capas de la pared intestinal, hasta la subserosa. A pesar de la posible extensión local, es una lesión de naturaleza inflamatoria y benigna, sin haber sido descritas formas malignas9,10. Dado su crecimiento endoluminal, la clínica fundamental a nivel del íleon es la intususpección y diferentes grados de oclusión intestinal. Por otro lado aunque la mayoría presenta erosiones en la mucosa subyacente, solo el 20% presenta datos de hemorragia digestiva11.
El diagnóstico es casual o bien al evaluar episodios de oclusión intestinal o HDOO mediante cápsula o enteroscopia. La clínica y los datos radiológicos no son específicos aunque la presencia de intususpección u oclusión intestinal a nivel ileal, junto a una lesión polipoide adyacente son altamente sugestivas. Su aspecto endoscópico es indistinguible de otros pólipos de intestino delgado siendo el estudio histológico necesario para un diagnóstico definitivo9–11.
En la anatomía patológica predominan los eosinófilos. La presencia de fibrosis concéntrica perivascular le confiere un aspecto en piel de cebolla. Dada su riqueza en eosinófilos, algunos autores lo consideran una forma focal de gastroenteritis eosinofílica aunque ambas entidades muestran diferencias clínicas e histológicas11,12.
El diagnóstico diferencial más importante se establece con los GIST y con otros tumores benignos mesenquimales8,9. La inmunohistoquímica es clave para diferenciarlos: el PFI presenta positividad para CD-34 y vimentina siendo negativo para S-100 y CD-117 (C-Kit). Estos 2 últimos marcadores son positivos en los GIST. Los otros tumores mesenquimales (schwanoma, leiomioma, tumor fibroso) presentan menos componente inflamatorio y su inmunohistoquímica es característica13.
El tratamiento se debe individualizar en función de las características clínicas del paciente. Los pólipos pequeños y asintomáticos detectados de forma casual no requieren tratamiento ni seguimiento9,10. Sin embargo aquellas lesiones con síntomas deben extirparse, siendo la polipectomía una técnica segura sobre todo si el pólipo es pediculado. En caso de ser sesil, se recomienda una mucosectomía con disección submucosa (dado su origen submucoso), decisión que depende de la experiencia de cada centro11. La resección quirúrgica es curativa y de elección en caso de intususpección u obstrucción intestinal que requiera intervención. Tras su extirpación no es necesario un seguimiento dado que solo se ha descrito un caso de recidiva y no hay ningún caso descrito de malignización10–12.
