Sr. Director:
Los preparados de polietilenglicol (PEG) se emplean de forma generalizada en la limpieza intestinal previa a la colonoscopia. Se trata de soluciones electrolíticas balanceadas e isoosmóticas, muy bien toleradas en general debido a su mínima tasa de absorción y a que, por lo tanto, no dan lugar a cambios significativos en la volemia o alteraciones electrolíticas secundarias. Sin embargo, estas 2 circunstancias se describen con mucha mayor frecuencia tras el empleo de soluciones hiperosmóticas de fosfato sódico, lo que limita su utilización en pacientes con insuficiencia renal, cardíaca o hepática o con trastornos hidroelectrolíticos de base. En todo caso, las alteraciones electrolíticas asociadas a la colonoscopia y a la limpieza intestinal previa cursan de forma subclínica y se ponen habitualmente en relación con el desarrollo de distintos grados de hiponatremia. Por tanto, resulta excepcional la aparición de un síndrome confusional agudo (SCA) asociado a hipofosfatemia tras la toma de una solución de PEG, en una paciente previamente sana, como en el caso que a continuación se describe.
Mujer de 58 años, sin antecedentes de interés, hábitos tóxicos o tratamiento farmacológico habitual, a quien se remitió a la consulta de Aparato Digestivo por un cuadro de alteración del ritmo intestinal de 5 meses de evolución. Se realizó estudio analítico completo que resultó normal en todos sus parámetros, y se solicitó la realización de una colonoscopia. En la tarde previa al día de la exploración, la paciente comenzó la preparación intestinal habitual con PEG (solución evacuante Bohm® , Laboratorios Bohm, Fuenlabrada, Madrid) según la dosis y pauta recomendadas por el fabricante. Tras haber ingerido un total de 225 g de PEG (15 sobres monodosis) diluidos en 3.750 ml de agua, presentó un cuadro progresivo de alteración del comportamiento, con agitación, agresividad y posteriormente desorientación y disminución del nivel de conciencia, por lo que finalmente se la trasladó al servicio de urgencias. A su llegada la paciente se encontraba consciente aunque bradipsíquica, agitada, desorientada en tiempo y lugar, con hipoprosexia y pérdida de la memoria para hechos recientes. Las constantes habituales (temperatura, presión arterial y frecuencia cardíaca) eran normales. La exploración neurológica no reveló signos de focalidad. El resto de la exploración física no evidenció hallazgos patológicos. El hemograma presentaba 13.330 leucocitos/µl con fórmula normal. La bioquímica sé-rica, la gasometría arterial y la analítica urinaria se encontraban dentro de márgenes normales. La determinación de tóxicos en orina resultó negativa. Las radiografías de tórax y abdomen, el electrocardiograma y la tomografía computarizada craneal resultaron igualmente normales. La paciente no había tomado fármacos ni se habían detectado alteraciones en el comportamiento o en el ritmo sueño/vigilia en los días previos. Se ingresó a la paciente con el diagnóstico de SCA, se inició tratamiento con tiaprida (200 mg/8 h) y, a las 8 h del ingreso, se realizó una nueva analítica sistemática que reveló de nuevo normalidad de todos los parámetros, salvo hipofosfatemia de 1,3 mg/dl (valores normales: 3-4,2 mg/dl). Los valores de calcio y parathormona se encontraban dentro de los límites normales. La paciente evolucionó de forma favorable; a las 24 h del ingreso se encontraba asintomática, la exploración neurológica era normal y en una nueva determinación de las concentraciones de fósforo la cifra era de 1,9 mg/dl. A los 4 días del ingreso se realizó una tomografía computarizada craneal de control, que continuaba siendo normal. Las cifras de fósforo se habían normalizado cuando se le dio el alta (a los 5 días del ingreso). La colonoscopia se realizó durante el ingreso tras completar la preparación colónica con enemas de limpieza con fosfato monosódico/bisódico (Enema Casen® , Laboratorios Casen-Fleet, Utebo, Zaragoza), con buena tolerancia y sin apreciarse hallazgos patológicos.
La limpieza intestinal previa a la colonoscopia se asocia ocasionalmente con la aparición de alteraciones iónicas que por lo general cursan de forma subclínica. Entre ellas la hiponatremia es la que se describe con mayor frecuencia (hasta en un 7,5% de las exploraciones). Sin embargo, su aparición se ha relacionado con el incremento de la secreción de hormona antidiurética inducido por el estímulo de receptores no osmóticos asociados al dolor y a la manipulación intestinal derivada de la propia colonoscopia, más que con el empleo de distintas soluciones de limpieza previo a la exploración1 . Diversos estudios han comparado las alteraciones hidroelectrolíticas secundarias al uso de las 2 preparaciones utilizadas con mayor asiduidad (PEG y fosfato sódico)2-4 . En todos ellos se ha descrito una mayor tendencia al desarrollo de inestabilidad hemodinámica y desequilibrios hidroelectrolíticos (fundamentalmente hiperfosfatemia e hipopotasemia) tras el empleo de soluciones de fosfato sódico, sobre todo en pacientes de edad avanzada o con enfermedades de riesgo previas. La aparición de hipofosfatemia tras el empleo de soluciones balanceadas de PEG es un efecto secundario de descripción excepcional y patogenia no aclarada. Únicamente se ha descrito en la bibliografía en el reciente estudio de Marín Gabriel et al5 , quienes lo observan hasta en el 17,7% de los pacientes preparados con PEG y sin documentar síntomas clínicos asociados. En nuestro caso, la paciente desarrolló un cuadro neuropsiquiátrico compatible con SCA o delirium , de acuerdo con los criterios diagnósticos de la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales6 . Dicha alteración se puso en relación con la hipofosfatemia grave que se detectó tras el ingreso, una vez descartadas otras posibles causas intra o extracraneales (metabólicas, cardiopulmonares, asociadas a otras enfermedades sistémicas o a la toma de fármacos o tóxicos) tras la realización de un anamnesis detallada y de pruebas de imagen y determinaciones analíticas completas. En una revisión en MEDLINE de la bibliografía (1966-2004) sólo hemos encontrado cuadros de SCA secundario a hipofosfatemia grave en el contexto de pacientes con anorexia nerviosa durante la fase de realimen-tación7,8 . Tampoco se encuentra documentada la aparición de hipofosfatemia tras la toma de soluciones balanceadas de PEG, salvo en el estudio español antes mencionado5 . Por otro lado, resulta llamativa la normalización espontánea de las concentraciones de fósforo observada en este caso, por lo que no fue precisa la administración de suplementos dada la rápida mejoría del cuadro clínico con tratamiento sintomático. En conclusión, creemos que, a pesar de la eficacia y seguridad contrastadas del empleo de soluciones balanceadas de PEG en la preparación intestinal previa a la colonoscopia, se debe tener siempre en cuenta la posible aparición de alteraciones electrolíticas secundarias que pudieran explicar cuadros clínicos de instauración aguda como el descrito. Igualmente son precisos estudios adicionales que confirmen la posible relación entre el PEG y la hipofosfatemia y que aclaren sus posibles mecanismos patogénicos.
