La enfermedad celíaca es una enteropatía frecuente que se asocia a manifestaciones clínicas muy variadas en parte debidas a la malabsorción. En la mujer se ha asociado a alteraciones obstétricas y ginecológicas como abortos de repetición, retraso intrauterino de crecimiento, parto prematuro y bajo peso al nacer.
Presentamos el caso de una mujer con enfermedad celíaca no diagnosticada y con un parto eutócico de feto muerto de 34 semanas de gestación con alteraciones morfológicas graves de hipomineralización compatibles con raquitismo.
En la literatura médica el raquitismo congénito secundario a malabsorción por enfermedad celíaca de la madre es excepcional. Se comentan los conocimientos actuales sobre el metabolismo fosfocálcico materno-fetal. Relacionamos la celiaquía activa con la hipocalcemia severa durante la gestación y con el raquitismo fetal mortal. Se sugiere la necesidad de un cribado de dicha enfermedad en las gestantes con signos de malabsorción o anomalías en el desarrollo del feto.
Celiac disease is a relatively frequent enteropathy associated with a wide range of clinical manifestations, due in part to malabsorption. In women, it has been associated with obstetric and gynecological alterations such as repeated miscarriages, intrauterine growth delay, premature delivery, and low birth weight.
We present the case of a woman with undiagnosed celiac disease who gave birth to a stillborn foetus via normal delivery after 34 weeks of gestation. The foetus presented severe morphological alterations due to hypomineralization which were compatible with rickets.
In the medical literature congenital rickets secondary to maternal celiac disease due to malabsorption is rare. We discuss the current knowledge on maternofoetal phospho-calcium metabolism and relate active celiac disease with severe hypocalcaemia during pregnancy and fatal rickets in the foetus. We recommend screening for celiac disease in pregnant women with signs of malabsorption or impaired fetal development.
La enfermedad celíaca es una enteropatía de base inmunológica, relativamente frecuente, que ocurre en sujetos genéticamente predispuestos. La afectación progresiva de la mucosa intestinal provoca un síndrome de malabsorción con diferentes déficit nutricionales. Las manifestaciones clínicas, los problemas de salud y las complicaciones que se asocian a la enfermedad celíaca son muy variados1–3.
En la mujer se ha asociado a alteraciones obstétricas y ginecológicas como infertilidad, abortos de repetición, retraso intrauterino de crecimiento, parto prematuro y bajo peso al nacer4–8.
Presentamos el caso de una mujer joven con enfermedad celíaca no diagnosticada y con un parto eutócico de feto muerto de 34 semanas de gestación con alteraciones morfológicas graves de hipomineralización generalizada compatible con raquitismo fetal severo.
Se trata de uno de los pocos casos en que se relaciona claramente la enfermedad celíaca con alteraciones fetales graves, radicando su interés en el reconocimiento de estas complicaciones, evitables con un diagnóstico precoz y con un tratamiento adecuado.
Observación clínicaPaciente de 28 años, marroquí no saharaui. Residente en nuestro país desde hacía 6 años. Con buena integración a la vida occidental en costumbres y vestimenta.
Sin antecedentes familiares conocidos de interés. Antecedentes personales de trabajar en un restaurante y patológicos de anemia ferropénica crónica y diarreas intermitentes de unos 10 años de evolución que trataba con dieta astringente. Cuatro meses antes del ingreso actual presentó un parto eutócico de feto muerto, que ampliaremos con detalle posteriormente.
Acude a nuestro hospital por un cuadro progresivo de dolor en la cadera derecha de 5 semanas de evolución que le dificultaba la deambulación. A la exploración: dolor a la movilización de la cadera derecha y en las articulaciones sacroilíacas. Durante la toma de la presión arterial se objetivó una contractura espasmódica de la mano. Explicaba espasmos carpopedales espontáneos desde hacía 7-8 meses, coincidiendo con el final del quinto mes de su primera gestación. En la analítica destacaba anemia ferropénica, múltiples déficit de vitaminas y oligoelementos indicativos de malabsorción, y anticuerpos antitransglutaminasa positivos (tabla 1). Se observaron signos de sacroilitis y coxitis bilateral en la gammagrafía ósea. En la resonancia magnética se apreció edema óseo en las alas sacras, en el hueso ilíaco periarticular y en la cabeza femoral bilateral de predominio derecho. La fibrogastroscopia evidenció pliegues edematosos y disminuidos de tamaño en la segunda porción duodenal. Las biopsias duodenales mostraron superficie irregular con atrofia completa de las vellosidades. La densitometría ósea fue diagnóstica de osteoporosis: en columna lumbar de -3,77 DE, en tercio proximal de fémur derecho de -2,90 DE y izquierdo de -2,94 DE.
Valores analíticos al ingreso hospitalario
| Variables | Valores | Normal |
| Hemoglobina | 9,6 g/dl | 12-16 |
| VCM | 71 fl | 88-99 |
| Ferritina | 2 ng/ml | 11-160 |
| Folatos | 0,9 ng/ml | 3-20 |
| Vitamina B12 | 294 pg/ml | 180-914 |
| Tiempo de protrombina | 3,3 INR | 0,9-1,3 |
| Fosfatasa alcalina | 136 U/l | 38-126 |
| Albúmina | 2,6 g/dl | 3,4-4,8 |
| Potasio | 2,6 mmol/l | 3,6-5,1 |
| Calcio | 5,5 mg/dl | 8,4-10,2 |
| Fosfato | 3 mg/dl | 2,5-4,5 |
| Magnesio | 1,6 mg/dl | 1,7-2,9 |
| PTH intacta | 252 pg/ml | 10-65 |
| 25-Vitamina D | 7,1 ng/ml | 12-54 |
| 1-25-Vitamina D | 17 pg/ml | 18-78 |
| Ac IgA antitransglutaminasa | 21,9 U/ml | <2 |
| HLA-B27 | Positivo |
PTH: hormona paratiroidea.
La paciente fue diagnosticada de enfermedad celíaca y siguió tratamiento con dieta sin gluten y suplementos de calcio y vitamina D con evolución rápidamente favorable.
Las alteraciones analíticas se normalizaron rápidamente excepto la parathormona intacta que no llegó a valores normales hasta los 11 meses. La densitometría ósea y nuevas biopsias duodenales fueron estrictamente normales en el control realizado a los 12 meses de seguimiento.
Historia obstétrica: 12 meses antes de nuestro ingreso hospitalario inició una primera gestación. Los controles realizados, según el protocolo habitual, durante el primer y segundo trimestre, fueron normales excepto por anemia (hemoglobina de 10,6 y 9g/dl, respectivamente). La ecografía morfológica de control a las 21-22 semanas de gestación fue normal. Recibió suplementos de hierro, folato y yodo. A finales del segundo trimestre de gestación inició los primeros episodios de espasmos en las manos que evolucionaron a frecuentes espasmos carpopedales en el tercer trimestre. A las 32 semanas de gestación, unos 4 meses antes de nuestro ingreso hospitalario, presentó una amenaza de parto prematuro y la ecografía puso de manifiesto una hipoplasia torácica a expensas de costillas cortas y displasia ósea. Trece días después presentó un parto eutócico con obtención de feto muerto. Posteriormente al parto, los espasmos carpopedales disminuyeron en frecuencia y principalmente en intensidad.
El resultado de la autopsia realizada al feto fue el siguiente: feto masculino de 34 semanas de gestación. Peso de 1.544g y longitud total de 41cm. Hiperlaxitud articular con ligero acortamiento de las extremidades inferiores. Marcados defectos de osificación en el cráneo, rosario costal tipo raquitismo con fracturas (fig. 1) e irregularidades de osificación en epífisis de huesos largos. El estudio radiológico post mortem demostró hipomineralización de la calota y epífisis de huesos largos «en copa». Histológicamente se observó en los huesos largos línea de osificación irregular con persistencia de anchas columnas de cartílago intrametafisarias rodeadas de osteoide (fig. 2). Las diáfisis presentaban escasas trabéculas óseas de reducido tamaño. Hipoplasia pulmonar secundaria. Extensa hemorragia intraparenquimatosa parietal derecha y focos hemorrágicos en la matriz germinal, en el tronco y en el cerebelo. Maduración visceral adecuada para la edad gestacional. Todo ello compatible con raquitismo fetal.
Imagen de la calota craneal, después de retirar la piel. Se observa cómo transparentan las circunvoluciones cerebrales en la mitad anterior del cráneo y cómo hay una extensa hemorragia que afecta la región parietooccipital (imagen superior). Detalle del rosario costal izquierdo (imagen inferior).
Imagen histológica de la línea de osificación del fémur proximal. Se observa marcada irregularidad de la misma con presencia de amplias trabéculas en la metáfisis, que contienen condrocitos hipertróficos y están rodeadas por una pobre formación de osteoide. Recuadro inferior izquierdo: detalle de una trabécula metafisaria con presencia de células condrocitarias hipertróficas.
La paciente descrita, con antecedentes de diarrea y anemia de 10 años de evolución, ingresó en el hospital por artritis. Una vez diagnosticada de enfermedad celíaca por la sintomatología, la serología y la anatomía patológica, inició el tratamiento con dieta sin gluten con una rápida mejoría. La tetania remitió inmediatamente con el aporte de calcio.
Las formas atípicas de presentación pueden cursar con sintomatología sistémica o clínica reumatológica. Pero además la enfermedad celíaca puede coexistir junto con enfermedades del tejido conjuntivo9. Este hecho puede dificultar y retrasar el diagnóstico de la enfermedad.
En nuestra paciente la sintomatología de artritis desapareció en pocas semanas, sin recidivar en 20 meses de seguimiento. La artritis relacionada con la enfermedad celíaca se conoce desde hace años, afecta hasta en una cuarta parte de los pacientes y es similar a la de otras enteropatías. Se trata por lo general de una oligoartritis axial seronegativa y suele responder, aunque no siempre, a la dieta sin gluten10. También puede presentarse en forma de sacroilitis como afectación monoarticular. El mecanismo de producción es de tipo inmunológico.
La osteopenia-osteoporosis es frecuente en estos pacientes y tiende a la mejoría con el tratamiento dietético, aunque la densitometría ósea puede no normalizarse completamente11,12, a menos que se haya iniciado el tratamiento a edades tempranas y con un estricto cumplimiento del mismo13. La deficiente absorción y el consecuente déficit de calcio y vitamina D con el hiperparatiroidismo secundario han sido considerados los mecanismos causales, pero recientemente también se han descrito mecanismos inmunitarios entre los cuales figuran un desequilibrio a favor de RANK-L en sistema RANK-L/RANK/osteoprotegerina14 y la detección de anticuerpos antiosteoprotegerina, los cuales interferirían en la actividad proosteoblástica de la misma15. Ambos mecanismos darían lugar a un aumento en la ratio RANK-L/OPG, y esto implicaría una mayor actividad osteoclástica. Nuestra paciente normalizó los valores de la densitometría ósea en un solo año sin precisar tratamiento con bifosfonatos.
La autopsia del feto evidenciaba un raquitismo fetal severo. Hasta el momento actual existen múltiples estudios con resultados que nos refieren problemas obstétricos en pacientes afectadas por enfermedad celíaca sin tratar4–8, entre los cuales figuran abortos de repetición, esterilidad y trastornos en el parto. El mecanismo de estas alteraciones aún no ha sido completamente aclarado. La malnutrición y los diferentes déficit de vitaminas y oligoelementos han sido descritos como causantes, pero también se ha sugerido que alteraciones endocrinológicas y mecanismos inmunitarios puedan tener un papel importante4,8,16.
No es fácil un análisis exhaustivo de las complejas alteraciones del metabolismo fosfocálcico materno-fetal que se hayan podido producir en este caso excepcional. Sabemos que la placenta es responsable de un transporte activo de calcio de la madre al feto y que las necesidades fetales de calcio aumentan de forma muy importante durante el tercer trimestre de la gestación. La principal adaptación de la mujer gestante para proveer esta necesidad fetal es incrementar la absorción intestinal de calcio desde el inicio de la gestación y, aun así, en algunos casos, precisa obtenerlo en parte de sus propios huesos para proveer a su futuro hijo. Varias hormonas han sido señaladas como críticas en la generación de este transporte activo de calcio a través de la placenta, en el aumento de la absorción intestinal de calcio y en el adecuado desarrollo del esqueleto fetal, pero aún son muchos los interrogantes17–19. En este sentido, recientes publicaciones nos muestran que una hipocalcemia mantenida y principalmente un déficit importante de vitamina D en la mujer gestante puede comportar para el feto complicaciones tipo raquitismo18–21.
Probablemente, al inicio de la gestación, nuestra paciente ya presentaba un déficit de vitamina D y osteopenia. Es frecuente la osteoporosis en pacientes con enfermedad celíaca de larga evolución como en nuestro caso y recientemente se ha demostrado una elevada prevalencia de déficit de vitamina D en mujeres embarazadas18. Clínicamente la paciente refería un empeoramiento de la diarrea a finales del segundo trimestre de la gestación y el inicio, poco después, de los episodios frecuentes y mantenidos de tetania que mejoraron tras el parto. Ello indica una hipocalcemia severa secundaria a la malabsorción intestinal. Este hecho impidió el adecuado transporte activo transplacentario de calcio y comportó la grave hipomineralización fetal. En la literatura médica hemos encontrado una única publicación de 1968 con un caso clínico de raquitismo congénito secundario a la malabsorción de la madre por enfermedad celíaca22.
Por último, cabe destacar la importancia de hacer un diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca dadas las múltiples afecciones sistémicas que ésta conlleva si no se trata correctamente.
Más específicamente, nuestra comunicación tiene implicaciones prácticas en el terreno de la obstetricia ya que relaciona claramente la enfermedad celíaca activa no tratada con anomalías fetales graves. Por consiguiente, dada la relativa frecuencia de esta enfermedad y el fácil tratamiento, sugerimos, junto con otros autores, que podría estar indicado un cribado precoz de la enfermedad celíaca mediante la determinación de anticuerpos antitransglutaminasa5,8,23,24 en las gestantes que tuvieran un mínimo síntoma o alteración analítica indicativa de malabsorción o anomalías en el desarrollo del feto.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimiento al Dr J. Vilaseca Momplet del Servicio de Digestivo del Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona, por su ayuda en la orientación y corrección del manuscrito.
