La ingesta de cuerpos extraños (CE) es causa frecuente de indicación de endoscopia digestiva urgente. Más del 80% de los CE que llegan al estómago pasarán el tubo digestivo hasta su expulsión, salvo aquellos de gran tamaño que pueden quedarse alojados en la cavidad gástrica. Aun así, menos del 1% provocarán complicaciones graves como la perforación de la pared gástrica o alcanzar órganos adyacentes como el páncreas1. Presentamos un caso de resolución mediante endoscopia digestiva de esta grave complicación.
Paciente varón de 60 años con antecedentes de cardiopatía isquémica e hipertensión arterial, que acude al servicio de urgencias en 2 ocasiones por dolor epigástrico y retroesternal. En la segunda valoración, tras una semana de evolución, el dolor se ha ido incrementando en intensidad progresivamente, y asocia fiebre de 38°C en los últimos 2 días. Presenta a la exploración física dolor difuso en hemiabdomen superior sin signos de irritación peritoneal. En la analítica presenta únicamente leucocitos de 11,9×103/mm3 (75,1% PMN) y elevación de PCR (94,23mg/l) con hemograma y perfiles hepático, amilasa y lipasa dentro del rango del laboratorio.
Se solicita una tomografía axial computarizada (TAC) toraco-abdominal donde se observan cambios inflamatorios en la grasa peripancreática, y de la adyacente al antro gástrico, píloro y bulbo duodenal. Se objetiva una imagen lineal de al menos 3cm que, desde la luz del antro se dirige a la cabeza pancreática, con engrosamiento de ambas estructuras (figs. 1a y b). Se realiza gastroscopia visualizando en antro, techo de la región antro-pilórica, mucosa edematosa con fibrina que tras lavar permite visualizar punta de espina de pescado que se atrapa y extrae con pinza sin incidencias (figs. 1c y d).
a y b) Imágenes de la TAC toraco-abdominal donde se observa desflecamiento y aumento de la densidad de la grasa peripancreática, y de la adyacente al antro gástrico, región pilórica y bulbo duodenal, con imagen lineal (flecha) de al menos 3cm que desde la luz del antro se dirige a la cabeza pancreática, con engrosamiento de ambas estructuras; c y d) Imágenes de gastroscopia de la extracción de la espina de pescado con pinza.
Tras la extracción del CE la evolución clínica es favorable, inicialmente con dieta absoluta y antibioterapia iv, con posterior tolerancia dieta oral y alta hospitalaria al quinto día del ingreso. En su valoración ambulatoria a los 15 días del alta hospitalaria se encuentra asintomático, y se realiza a las 4 semanas del ingreso TAC y gastroscopia de control demostrándose «restitutio ad integrum».
Los CE afilados o puntiagudos son aquellos que pueden penetrar en la pared del tracto digestivo e incluso migrar a órganos adyacentes. Los más frecuentes son los palillos de dientes, espinas de pescado y huesos de pollo. Además, en muchas ocasiones ingeridos de forma incidental, incluso sin ser consciente por la persona afectada, como en nuestro caso. Las áreas más probables de impactación y perforación son aquellas de estrechamiento fisiológico del tracto digestivo, como región pilórica, curvas duodenales, ángulo de Treitz o válvula ileocecal2. Las complicaciones asociadas van desde su alojamiento completo en la pared gástrica, simulando o no tumores subepiteliales, seudo-tumores pancreáticos con o sin obstrucción biliar o abscesos hepáticos3–5.
Su diagnóstico inicial es fundamentalmente por la imagen. Si bien debe existir una alta sospecha diagnóstica, dado que la clínica puede ser larvada y no siempre por un cuadro clínico de dolor abdominal persistente y progresivo, incluso con fiebre. La prueba de elección es la TAC que podrá evaluar la complicación y detectar el CE, como una imagen radiopaca en el seno del área con signos radiológicos de inflamación o complicación, en un gran porcentaje de los casos, dadas las diferentes reconstrucciones en diferentes planos que se pueden realizar5.
Su tratamiento de forma clásica ha sido quirúrgico, si bien cada vez se publican más casos de manejo endoscópico, siendo en su mayoría sencillo, rápido y sin complicaciones2. Si el CE ha penetrado profundamente y no es visible desde la luz digestiva, está descrito su resolución con la ayuda de técnicas de ecoendoscopia para su detección y de disección submucosa para su extracción3,4. En nuestro caso el CE estaba incluido en la pared gástrica si bien todavía se observaba la ulceración proximal por donde penetró y con una pinza de biopsia se pudo atrapar por su punta proximal y extraer. Llama la atención la rápida mejoría clínica del paciente tras su extracción, hecho que se repite en la literatura4,5.
En conclusión, ante el diagnóstico de un CE afilado o puntiagudo que penetra o perfora el aparato digestivo el intento de su resolución por endoscopia digestiva antes de la opción quirúrgica, es de elección dada la menor agresividad y alta posibilidad de resolución.
