La sífilis, causada por la bacteria Treponema pallidum fue hasta la aparición de la penicilina a mediados del siglo XX una de las principales infecciones por transmisión sexual. La aparición y posterior uso de la penicilina disminuyó significativamente la incidencia de sífilis, lo que ha aumentado en la última década, principalmente en contexto del VIH. En Chile, el primer trimestre del 2016 se notificaron 846 casos al Ministerio de Salud con una tasa de incidencia de 4,6 por cada 100.000 habitantes1.
Treponema pallidum se asemeja en su patogénesis a Mycobacterium tuberculosis, agente de tuberculosis. Ambos agentes tienen en común: tiempo de replicación lento, infección primaria muchas veces asintomática y diseminación silente que podría generar falla multisistémica.
Clásicamente se han descrito 3 fases en la sífilis: a) fase primaria en la que ocurre la multiplicación local; b) fase secundaria con diseminación linfática y hematógena, observándose en el paciente compromiso cutáneo, ocular, sistema nervioso central (hasta el 40% de los casos), y c) fase terciaria que puede manifestarse hasta 30 años después de la infección, mediada por hipersensibilidad y puede comprometer huesos, sistema nervioso central y cardiovascular, entre otros2.
Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino, 68 años, con antecedentes de hipertensión arterial que consulta por dolor abdominal tipo cólico en epigastrio irradiado a ambos hipocondrios, con una semana de evolución.
Al examen físico el paciente está vigil y orientado con hemodinamia estable, afebril y eupneico. En la piel destaca exantema macular confluente de predominio en tronco, examen cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, sensible a la palpación en epigastrio y sin signos de irritación peritoneal.
En las pruebas de laboratorio presenta hemoglobina 17,7g/dl, leucocitos 13.470, 316.000 plaquetas/μl, VSG 13mm/h, PCR 15mg/l, lipasa 42U/l, creatinina 0,9mg/dl, perfil hepático normal y ecografía abdominal normal.
Por dolor abdominal persistente, incluso con altas dosis de opiáceos se realiza estudio angiográfico por tomografía axial computarizada (TAC). La TAC muestra engrosamiento parietal difuso de arteria gástrica izquierda con zona de estenosis multisegmentaria, arterias renales y celíacas sin alteraciones (fig. 1).
Además se detecta el aumento de lesiones maculares y compromiso palmoplantar, por lo que se solicita VDRL con títulos de 1:16, VIH negativo, FTA-ABS positivo 1:32, estudio con auto-anticuerpos ANA, ANCA, ENA negativos, serología para VHB y VHC negativo; en líquido cefalorraquídeo estudio citológico con presencia de 8 a 10 células predominio mononuclear y fisicoquímico que muestra proteínas de 95mg/dl y glucosa normal, VDRL 1:8.
La resonancia magnética (RM) de cerebro detecta compromiso meningovascular de las leptomeninges compatible con neurosífilis. Si bien, los hallazgos cutáneos y de laboratorio orientan a sífilis secundaria, predominan y agravan el cuadro características típicas de sífilis terciaria con compromiso neurológico y vascular, por lo que inicia tratamiento con penicilina sódica endovenosa por 14 días con lo cual desaparecen lesiones cutáneas y el dolor abdominal disminuye progresivamente hasta desaparecer. Además, angio-TAC de abdomen y pelvis de control muestra regresión del compromiso vascular.
Aunque existe mejoría clínica de los síntomas durante el transcurso de la hospitalización, el paciente presenta paraparesia arrefléctica de extremidades inferiores, cuadro clínico compatible con tabes dorsal. La RM de médula muestra lesión medular dorsal no captante de contraste, compatible con daño vascular secundario a neurosífilis se inicia rehabilitación motora con mejoría significativa en el déficit neurológico, por lo que el paciente es dado de alta.
En un paciente con dolor abdominal y pruebas treponémicas positivas se deben considerar como alternativas diagnósticas: gastritis hipertrófica sifilítica2, de presentación similar según la revisión sistemática de Mylona3; además, adenopatías intraabdominales dolorosas, hepatoesplenomegalia sensible, proctitis, obstrucción pilórica y vasculitis secundarias4,5. En este paciente la causa de dolor abdominal fue atribuible a compromiso vascular mediado por infección de Treponema pallidum.
En el compromiso vascular por sífilis se ha descrito la invasión precoz de espiroquetas al endotelio, particularmente a vasa vasorum, mediante una mucopolisacaridasa que provoca endoarteritis obliterante.
La pared arterial debilitada puede desarrollar aneurismas micóticos con mayor riesgo de rotura, lo que actualmente es una rara complicación. El compromiso vascular ocurre comúnmente en el arco aórtico, pero entre el 10 y el 20% de los casos puede afectar la aorta descendente abdominal con sus ramas6,7. No existen imágenes patognomónicas y el estudio va dirigido a serología treponémica, así como hallazgos en la tomografía con emisión de positrones; los cuales, sumados a la sospecha clínica y con un descarte razonable de otras causas de vasculitis secundaria permiten hacer el diagnóstico.
Si se considera el compromiso vascular por sí solo, debe considerarse como posibilidad diagnóstica la mediólisis arterial segmentaria (MAS)7 y las vasculitis secundarias a otras infecciones, principalmente micobacterias.
La MAS, descrita en adultos especialmente en embarazadas, es una alteración no arterioesclerótica ni inflamatoria de causa desconocida cuya patogenia sería isquemia por espasmo arterial, afectando las arterias viscerales y coronarias. Radiológicamente puede confundirse con poliarteritis nodosa, dado que sus características angiográficas son similares presentando microaneurismas y aspecto arrosariado.
Finalmente, la sífilis es una enfermedad que ha aumentado su incidencia en los últimos años y su diagnóstico debe ser sospechado ante la presencia de dolor abdominal de difícil manejo y compromiso vascular que sea demostrado por imágenes.
