En la actualidad no hay un programa unánimemente aceptado de seguimiento de los pacientes tratados de cáncer colorrectal (CCR) con intención curativa; además, no existe acuerdo general1-12 en diversos aspectos del mismo y existen distintos planes de seguimiento1-13.
Para algunos autores1,3,7 la colonoscopia es el método de elección en estos pacientes, ya que desempeña un papel fundamental en el diagnóstico de las neoplasias sincrónicas, las metacrónicas y en la recidiva en sutura (RS).
Otros autores4 han comunicado que el control guiado por los síntomas del paciente es tan eficaz como el seguimiento riguroso con colonoscopia y otras pruebas complementarias que no mejoran la supervivencia. Barlow et al5 opinan que la colonoscopia es poco beneficiosa, de forma global, aunque puede serlo en pacientes jóvenes por la mayor posibilidad de desarrollar neoplasias metacrónicas; sin embargo, otros autores6-9 consideran que la colonoscopia ofrece un alto rendimiento en cualquier circunstancia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos realizado un estudio prospectivo postoperatorio, y se ha incluido de manera consecutiva, durante los años 1991-1992, a 102 pacientes intervenidos de carcinoma colorrectal con intención curativa de un total de 169 pacientes (60,3%). Excluimos a aquellos que fueron sometidos a cirugía paliativa, a los que se encontraban en estadio D y a los pacientes en los que no se pudo obtener una colonoscopia postoperatoria óptima en los primeros 3 años.
Por colonoscopia óptima entendemos aquella que es total, permite visualizar todo el colon y extirpa todos los pólipos. Consideramos pólipos sincrónicos (PS) y carcinomas sincrónicos (CS) los que coexistían con el carcinoma índice (CI) de forma preoperatoria, en pieza quirúrgica y a los diagnosticados de forma postoperatoria hasta conseguir la colonoscopia óptima (tiempo máximo de consecución 3 años), momento a partir del que los pólipos y carcinomas diagnosticados los consideramos metacrónicos (PM y CM). Además, hemos considerado los pólipos con carcinoma no invasivo (in situ, intramucoso) como carcinomas. Estimamos recidiva en sutura (RS) cuando sobre la zona de sutura hallamos lesión colonoscópica, con confirmación anatomopatológica, y la consideramos pura cuando se localiza exclusivamente dentro de los 2 cm de la anastomosis y mixta cuando se asocia a otros patrones de recurrencia como el locorregional (por extensión, afecta más allá de los 2 cm de la línea de sutura y/o estructuras adyacentes, como ganglios linfáticos, periné y puntos de drenaje), o la extensión a órganos a distancia (hígado, pulmón) o a peritoneo.
En todos los pacientes analizamos de forma preoperatoria los siguientes datos: edad, sexo, lugar de nacimiento, antecedentes personales, antecedentes familiares, clínica de presentación, exploración física, incluido tacto rectal, métodos diagnósticos (enema opaco, colonoscopia), CEA prequirúrgico, métodos de extensión (radiografía de tórax, ecografía abdominal, tomografía axial computarizada [TAC] abdominopélvica).
Además, se analizó el tipo de intervención quirúrgica a la que fueron sometidos, así como la pieza quirúrgica en todos sus aspectos, tanto los macroscópicos como los microscópicos: localización y tamaño del CCR, tipo histológico y grado de diferenciación histológica, afección de los bordes de sutura, límites de resección distal y proximal, grado de penetración del CCR en la pared y más allá (a estructuras vecinas y a distancia) y número de ganglios afectados. En cuanto a la estadificación empleamos la clasificación de Dukes modificada14,15.
En el seguimiento postoperatorio de los pacientes se efectuó revisión clínica y analítica con CEA cada 3 meses los primeros 2 años y, posteriormente, cada 6 meses; radiografía de torax y ecografía abdominal anualmente y, en caso de cáncer rectal, TAC abdominopélvica anual.
En relación con el seguimiento colonoscópico postoperatorio, se efectuó a todos los pacientes en los primeros 6 meses una colonoscopia, posteriormente de forma anual hasta el tercer año y luego cada 3 años. Si no se conseguía que la colonoscopia fuera óptima, ésta se repetía cada 6 meses hasta conseguirla. En todo paciente con clínica positiva de sospecha de recidiva y/o elevación de CEA se realizaba TAC y colonoscopia.
En todos los pacientes con CS, CM y RS se investigaron los mismos aspectos que en el cáncer colorrectal índice (CCRI) en cuanto a clínica, métodos diagnósticos, tipo de intervención quirúrgica, estudio histológico macroscópico, microscópico y estadificación. En los PS y PM se especificó la localización, el tamaño y la histología.
Las colonoscopias se realizaron por los médicos del staff del Servicio de Gastroenterología del Hospital General de Valencia, todos ellos con acreditada experiencia. Antes de la realización de la colonoscopia postoperatoria, el endoscopista conocía con detalle la historia clínica del paciente, los hallazgos de la colonoscopia preoperatoria, con su estudio histológico, y si ésta había sido total y óptima, y en caso de que ésta hubiese sido parcial o no óptima, los motivos (mala preparación, estenosis de la neoplasia índice o mala tolerancia). Asimismo, conocía el análisis de la pieza quirúrgica y tipo de intervención a la que el paciente había sido sometido.
En todos los pacientes se obtuvo el consentimiento informado antes de realizar la colonoscopia y la polipectomía. El método empleado de preparación para la colonoscopia durante el período 1991-1995 fue con dieta escasa en fibra durante las 48 h anteriores a la exploración, más enemas de limpieza. A partir de 1996 se utilizó, junto con la dieta escasa en fibras, la preparación con polietilenglicol. Cada paciente recibió una hoja de preparación con las instrucciones. A cada paciente se le realizó una analítica (hemograma y estudio de hemostasia). En caso de necesitar sedación utilizamos midazolam por vía intravenosa, de acuerdo con el protocolo establecido según las características del paciente.
Se ha realizado un análisis descriptivo univariante y bivariante de los resultados, con el programa estadístico SPSS 6.0. Para valorar la significación estadística de las distribuciones se ha empleado la prueba de la χ2, con un intervalo de confianza (IC) del 95%, considerando que había significación estadística cuando p < 0,05. Para medir de manera simultánea la exposición a un problema y el futuro episodio, se ha empleado el cálculo de la odds ratio (OR) como medida de asociación.
RESULTADOS
Del total de 169 pacientes intervenidos en el período de reclutamiento, hemos incluido a 102 pacientes intervenidos de CCR con intención curativa, 62 varones (60,8%) y 40 mujeres (39,2%). La media de edad de los pacientes fue de 62,8 años (tabla I). El tiempo medio de seguimiento fue de 73,4 meses (60-96 meses). La colonoscopia fue total en el 100% de los casos a los 18 meses. La colonoscopia fue considerada óptima en el 60% de los casos durante el primer año, en el 75% a los 18 meses, en el 90% a los 24 meses, en el 98% a los 30 meses y en el 2% restante a los 3 años.
De los 102 pacientes un total de 76 (74,3%) tuvieron una colonoscopia prequirúrgica. Al 46% de los pacientes se les realizó enema opaco y colonoscopia prequirúrgica y sólo enema opaco al 12,7%.
De los 102 CCRI en estadio A hubo un 6,9%, en estadio B, un 67,6% y en estadio C, un 25,5% (tabla I). Se localizaron en recto el 16,8% de los CCRI, en sigma el 50%, en descendente el 9,8%, en transverso el 7,8%, en ascendente el 7,8% y en ciego el 7,8%.
Se detectaron un total de 202 pólipos de los cuales 178 (88%) fueron adenomatosos en 54 pacientes (52,4%) y no adenomatosos 24 (12%) en 13 pacientes (12,3%). De los 24 pólipos no adenomatosos 16 fueron hiperplásicos, un hamartomatoso y siete inflamatorios. De los 178 pólipos adenomatosos consideramos sicrónicos 114 en 45 pacientes (44,1%) (tabla II) y metacrónicos a 64 en 34 pacientes (33,3%) (tabla III). La colonoscopia prequirúrgica diagnosticó el 23,7% de los PS (en 13 pacientes), en la pieza quirúrgica el 19,3% de los PS (en 11 pacientes) y la colonoscopia posquirúrgica diagnosticó el 57% de los PS (en 29 pacientes, todos en los primeros 12 meses excepto en 4 pacientes: dos a los 13 meses, uno a los 14 meses y otro a los 18 meses, cuando se consiguió aclarar el colon con la colonospia óptima). De los 64 PM fueron de menos de 1 cm el 84,4% frente al 70,2% de los PS (p < 0,05). De los 45 pacientes con PS, 25 (55,5%) desarrollaron PM frente a sólo nueve (15,8%) de los 57 pacientes que no tenían PS, lo que tuvo una clara significación estadística (p < 0,00005; OR: 6,67) (tabla IV). Hubo displasia grave en el 5,3% de los PS y en el 3,1% de los PM. La colonoscopia diagnosticó 92 PS y 64 PM y, de ellos, 34 en 22 pacientes (21,8%) fueron significativos (más de 1 cm y/o vellosos y/o displasia grave).
Diagnosticamos 9 CS en 8 pacientes (7,8%). De los 9 CS, el 77,7% fueron pólipos con carcinoma no invasivo con un tamaño medio de 1,6 cm e, histológicamente, fueron dos tubulares, uno tubulovelloso y cuatro vellosos. De los otros dos CS, uno estaba en estadio B1 (el carcinoma índice en estadio B2) y el otro en estadio C2 (el carcinoma índice en estadio C2). El 55,5% de los CS se localizaron en segmentos colónicos diferentes al CI (tabla V).
La colonoscopia con polipectomía fue la medida terapéutica definitiva en 3 CS, que eran pólipos con carcinoma no invasivo, dos prequirúrgicos y uno postoperatorio. En dos CS la colonoscopia postoperatoria consiguió el diagnóstico que posibilitó el tratamiento con intención curativa. La colonoscopia no diagnosticó 4 CS localizados en la pieza quirúrgica porque la estenosis del carcinoma índice lo impidió.
Hemos diagnosticado 2 CM: uno de ellos a los 63 meses, localizado en transverso en estadio C2 (CI en estadio B2) y el otro diagnosticado a los 94 meses en ciego en estadio C2 (CI en estadio B2).
Se han diagnosticado 5 recidivas en sutura (tabla VI) en un intervalo de 8 a 51 meses. Tiempo promedio de diagnóstico de 32,8 meses. Se localizaron uno en recto y cuatro en sigma; dos RS en estadio B2, ambas recidivas puras en sutura (CI uno estadio C2 y otro en estadio A). Las otras tres RS estaban en estadio D, y todas ellas eran patrones mixtos de recurrencia (CI, uno en estadio B1 y los otros 2 en estadio B2).
La colonoscopia diagnosticó un total de 41 PS en 21 pacientes que pasaron desapercibidos en el enema opaco, 14 de los cuales eran pólipos adenomatosos de más de 1 cm.
DISCUSION
La incidencia de CS en la presente serie ha sido del 7,8% semejante a la referida por Pagana et al16, del 7,6%, y a la de Cunliffe et al17, del 8%. La frecuencia de CS oscila entre un 1 y un 9%7-9,16-19. La nuestra es elevada, porque hemos considerado, como otros autores, a los pólipos con carcinoma no invasivo como CS19-21 y también hemos analizado la pieza quirúrgica5,17,20,22. La incidencia de CS en nuestra serie en pieza quirúrgica (44,4%) está dentro de los límites dados en la bibliografía del 34-72%17,22,23. Otros factores que influyen en la frecuencia de CS son el intervalo de tiempo para considerar la neoplasia como sincrónica o metacrónica y que el estudio sea prospectivo o retrospectivo.
La mayoría de los autores9,18,21-23 diagnostica los CS en estadio temprano, con frecuencias en estadio A del 65-75%; en estadio B del 12,5-30%, y en estadio C del 5-12,5% (clasificación de Dukes).
En nuestro estudio, los CS no tuvieron una relación de vecindad estricta con el CI, y el 55,5% de los mismos se localizaron en un segmento colónico diferente al CI; este porcentaje es muy variable en la bibliografía24-28.
Hemos diagnosticado dos CM (1,96%), y la indencia hallada es similar a la ofrecida por otros autores29. En la bibliografía la incidencia de CM oscila entre un 0,2 y un 9%18-22,29-32, e influyen los mismos factores que se han comentado en la incidencia de los CS; además tiene gran importancia la duración del seguimiento postoperatorio. Ambos CM fueron asintomáticos y sin elevación del CEA, y fueron detectados por seguimiento colonoscópico.
Nuestro intervalo medio de diagnóstico de los CM fue de 78,5 meses. Bullow et al30, con un seguimiento postoperatorio prolongado (límites, 3-41 años) refiere que el riesgo acumulado de desarrollar CM es del 30%, y la curva de presentación, bifásica con un máximo a los 4-5 años y otro pico máximo a los 10-12 años. En los trabajos7,30,33 en que se demuestra un promedio de diagnóstico prolongado se sugiere que los estudios de seguimiento postoperatorios deben ser de larga duración, ya que hay un riesgo acumulativo de desarrollar CM con el tiempo.
A pesar de estar en estadio C-2 se pudo realizar resección curativa en los dos CM de nuestra serie, como sucede en otros trabajos consultados8,30,32,34.
La incidencia de PS (44,1%) y PM (33,3%) en la presente serie es elevada, debido a que hemos revisado la pieza quirúrgica y hemos incluido los pólipos menores de 0,5 cm, aunque hay autores que consideran que estos pólipos no tienen importancia clínica25 e incluso otros aportan cifras más bajas de PS (18%), porque sólo consideran los pólipos mayores de 1 cm9. En la pieza quirúrgica localizamos el 19,3% de los PS (11 pacientes), pero hay autores que ofrecen cifras del 28%5. El 12,3% de los PS y el 25,8% de los PM fueron menores de 0,5 cm. En nuestro estudio, los PM han tenido un tamaño menor que los sincrónicos (p < 0,05), y respecto a este hecho cabe señalar que Carlsson et al27 indican que el tiempo medio de desarrollo de PM es de 19 meses y que el 97% de sus PM son iguales o menores de 1 cm.
Desarrollaron PM el 55,5% de los pacientes con PS frente a sólo el 15,8% de los que no tuvieron PS (p < 0,00005) (tabla IV), con una odds ratio de 6,67. Estos resultados apoyan la hipótesis de que los pacientes con CCR con neoplasias sincrónicas asociadas tienen mayor probabilidad de desarrollar metacrónicas27,35-39.
Hemos diagnosticado cinco RS (4,9%), cuando en la bibliografía la frecuencia se sitúa entre un 1 y un 15%39-43. De las cinco recidivas, dos fueron puras y las otras tres formaban parte de patrones mixtos de recurrencia (tabla VI). Las cinco fueron localizadas en el recto-sigma, lo que coincide con otros autores44. Estos hechos apoyan la hipótesis de que la recurrencia se desarrolla con más frecuencia en la anastomosis colicocólica que en la ileocólica40. En los primeros 2 años de seguimiento se diagnostican el 66-79% de las RS y a los 4 años el 90-93%45-48. En nuestro estudio, diagnosticamos las RS entre los 8 y los 51 meses. En las dos RS puras se consiguió el tratamiento con intención curativa, tal como señalan otros autores48-50, que lo consiguen en un 30-40% de los casos. Un hecho que cabe destacar39,48 es que cuando la RS es asintomática hay mayor posibilidad de resección curativa y el pronóstico es mejor, como ha sucedido en nuestras dos RS puras, asintomáticas y sin elevación del CEA, y detectadas por seguimiento colonoscópico, con lo que se pudo realizar tratamiento curativo.
Las colonoscopias preoperatoria y postoperatoria inmediata detectaron en 21 pacientes un total de 41 PS (14 de ellos mayores 1 cm), que pasaron desapercibidos con la realización de un enema opaco. En la bibliografía, el 42-82% de los pólipos diagnosticados por la colonoscopia pasan desapercibidos en el estudio radiológico16,21,46.
De los 156 PS y PM, 34 pólipos en 22 pacientes (21,8%) tuvieron un tamaño mayor de 1 cm; de ellos, el 20% fueron vellosos o tubulovellosos y/o con displasia grave, que son los factores relacionados con la malignización de los pólipos51-54. La polipectomía es la medida terapéutica eficaz para evitar la secuencia pólipo-cáncer.
La colonoscopia diagnosticó cinco de los nueve CS (55,5%), y en tres de ellos fue la medida terapéutica definitiva, ya que se trataba de pólipos con carcinoma no invasivo (tabla V); en los otros dos posibilitó una resección curativa.
Queremos resaltar que no existe un acuerdo unánime en el concepto de neoplasias sincrónicas55. El intervalo de tiempo que hemos utilizado es el más prolongado (3 años) de los aceptados en la bibliografía33, ya que con la preparación con enemas de limpieza que se utilizaba incialmente para las colonoscopias podía pasar desapercibido un cierto número de pólipos sincrónicos. Además, este intervalo viene dado por la exigencia que nos hemos impuesto para considerar la colonoscopia como óptima.
Concluimos que las colonoscopias prequirúrgica y posquirúrgica desempeñaron un papel fundamental en 5 pacientes con CS, en 2 pacientes con CM, en 22 pacientes con 34 pólipos significativos (mayores de 1 cm, vellosos y con displasia grave) y en 2 pacientes de los cinco que tenían RS. Por tanto, fue esencial en 29 pacientes (28,5%). Además, es estadísticamente significativo que la existencia de pólipos sincrónicos supone un riesgo aumentado de desarrollar pólipos metacrónicos, lo que hace que deban ser considerados como un grupo especial de riesgo. Finalmente, el período de control evolutivo endoscópico postoperatorio no debe limitarse en el tiempo, ya que es posible que se produzcan CM por encima de los 8 años.
