Conclusión: La serología «rápida» utilizada en nuestro estudio posee una deficiente exactitud diagnóstica y por tanto no debería emplearse en la práctica clínica para identificar la infección por H. pylori.
Objetivo: Evaluar prospectivamente la validez de un método diagnóstico de serología «rápida» (a partir de sangre capilar) en nuestro medio, tomando como referencia una combinación de métodos diagnósticos estándar, así como comparar los resultados de esta técnica con los de la serología «clásica» (a partir de sangre venosa).
Pacientes y métodos: Se estudió prospectivamente a 39 pacientes consecutivos con síntomas atribuibles al tracto digestivo superior y en quienes se realizó una gastroscopia oral. Se obtuvieron biopsias gástricas para estudio histológico y test rápido de la ureasa, y se realizó una prueba del aliento con 13C-urea. Para la serología «clásica» se empleó un enzimoinmunoensayo que detecta anticuerpos de tipo IgG frente a H. pylori, y para la serología «rápida» se utilizó el kit comercial FlexPack EHP. El endoscopista, el patólogo y las personas responsables de la lectura del test rápido de la ureasa, prueba del aliento y ambas serologías desconocían el resultado de los demás métodos diagnósticos. Se consideró a un paciente H. pylori positivo cuando, al menos, dos de las tres técnicas validadas (test rápido de la ureasa, histología y prueba del aliento) demostraban la infección, y no infectado, cuando todas ellas eran negativas.
Resultados: Se estudió a 39 pacientes, el 38% varones, edad media 48 ± 15 años. La prevalencia de infección por H. pylori, valorada por el «patrón oro», fue del 69,2%. La sensibilidad y especificidad de la serología «clásica» fue del 96% (IC del 95%: 79-99%) y del 91% (59-100). La serología «rápida» fue positiva en 9 pacientes, negativa en 28, e indeterminada en dos. En el 80% de los pacientes fue suficiente con una única punción digital, en el 15% se precisaron dos, y en el 5% se necesitaron 3 punciones. La mayoría de los pacientes (77%) no tuvieron una preferencia especial entre ambos tipos de serología, mientras que el 20,5% prefirieron la punción digital y el 2,5% la venosa. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo fueron, respectivamente, 31% (16-50), 91% (59-100), 89% (52-100) y 36% (19-56). La sensibilidad no se modificó en función de la edad, pero la especificidad sí fue menor en los pacientes mayores de 40 años (el 89 frente al 100%; McNemar: 8; p < 0,01). El estadístico kappa de concordancia entre ambas serologías, «clásica» y «rápida», fue de 0,16 (error estándar, 0,1) y el de McNemar de
Aim: To prospectively evaluate the validity of a rapid office-based diagnostic serological test (using capillary blood) in our population, taking as reference a combination of standard diagnostic methods, as well as to compare the results of this technique with those of «classic» serological tests (using venous blood).
Patients and methods: We prospectively studied 39 consecutive patients with symptoms of the upper digestive tract who had undergone oral gastroscopy. Gastric biopsies were taken for histology and rapid urease testing, and a 13C-urea breath test was performed. An enzyme-linked immunoassay that detects IgG antibodies against Helicobacter pylori was used as a «classic» serological test and the commercial kit FlexPackHP was used as a «rapid» serological test. The endoscopist, the pathologist and those responsible for reading the rapid urease test, the 13C-urea breath test and both serological tests did not know the results of the other diagnostic methods. Patients were considered H. pylori positive when at least two of the three validated tests (rapid urease test, histology, and 13C-urea breath test) revealed infection and were considered free of infection when all tests were negative.
Results: Thirty-nine patients were studied. Thirty-eight per cent were male (mean age 48 ± 15 years). The prevalence of H. pylori infection detected by the gold standard was 69.2%. The sensitivity and specificity of the «classic» serological test was 96% 95% (CI: 79-99) and 91% (59-100). «Rapid» serological testing was positive in nine patients, negative in 28 and indeterminate in two. A single digital puncture was sufficient in 80% of the patients, 15% needed two and 5% needed three. Most patients (77%) had no preference for either type of serological test while 20.5% preferred digital puncture and 2.5% venous puncture. The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were 31% (16-50), 91% (59-100), 89% (52-100) and 36% (19-56) respectively. Sensitivity was unaffected by age but specificity was lower in patients older than 40 years (89% vs. 100%; McNemar's test: 8; p < 0.01). Kappa's coefficient between the «classic» and the «rapid» serological tests was 0.16 (SE 0.1) and McNemar's test was 12.2 (p < 0.001), which indicates that the prevalence of infection diagnosed by both methods was not homogeneous.
Conclusion: The «rapid» office-based serological test used in our study is of insufficient diagnostic accuracy to be used in clinical practice to identify H. pylori infection.
La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) desempeña un papel fundamental en el desarrollo de diversas enfermedades digestivas, por lo que su identificación representa un capítulo clínicamente relevante. Los métodos diagnósticos de la infección por H. pylori se dividen tradicionalmente en directos e indirectos. Los primeros se basan en la demostración de microorganismos mediante el estudio de muestras obtenidas por biopsia gástrica, mientras que los segundos se basan en el estudio y la detección de ciertas características de la bacteria (p. ej., la capacidad de hidrolizar la urea, propiedad en la que se basa la prueba del aliento) o de la respuesta del sistema inmunitario del huésped frente a la infección (detección de anticuerpos específicos mediante las diversas pruebas serológicas)1. Este último tipo de técnicas no precisan endoscopia y, por lo tanto, pueden considerarse poco agresivo para el enfermo.
Recientemente han aparecido los denominados métodos de serología «rápida», que utilizan sangre capilar en lugar de suero, obtenida mediante punción digital. Se trata de métodos inmunocromatográficos, de lectura visual, para la detección cualitativa de anticuerpos IgG frente a H. pylori en sangre total. Aunque, evidentemente, estos métodos gozan de una mayor rapidez y facilidad de empleo, no está definitivamente establecida su exactitud diagnóstica, y en diversas reuniones de consenso, tanto nacionales2 como internacionales3, se ha aconsejado prudencia a la hora de emplear esta técnica.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar prospectivamente la validez de un método diagnóstico de serología «rápida» (a partir de sangre capilar) en nuestro medio, tomando como referencia una combinación de métodos diagnósticos estándar, así como comparar los resultados de esta técnica con los de la serología «clásica» (a partir de sangre venosa).
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Se estudiaron prospectivamente 39 pacientes consecutivos que acudieron a la unidad de endoscopias de nuestro hospital por síntomas atribuibles al tracto digestivo superior y en quienes se realizó una gastroscopia oral. Se consideró criterio de exclusión el tratamiento durante el último mes con antibióticos, inhibidores de la bomba de protones y derivados del bismuto, la administración previa de tratamiento erradicador de H. pylori, la cirugía gástrica y la presencia de enfermedades asociadas (hepatopatía crónica, insuficiencia cardíaca o respiratoria, insuficiencia renal, diabetes tratada con insulina o enfermedades tumorales). Se obtuvo el consentimiento informado en todos los pacientes.
Métodos diagnósticos de la infección por H. pylori
Durante la gastroscopia se obtuvieron en todos los pacientes biopsias gástricas, que fueron procesadas para estudio histológico (2 muestras tanto del antro como del cuerpo, tinción de hematoxilina-eosina) y test rápido de la ureasa (una muestra del antro, Jatrox®-H.p-Test, considerada positiva si el cambio de color ocurría en las primeras 24 h). Así mismo, se realizó en todos los pacientes una prueba del aliento con 13C-urea utiliznado un kit comercial (TAU-kit®, Isomed, S.L.) que emplea una solución de ácido cítrico y 100 mg de urea.
Para la serología «clásica» se empleó un enzimoinmunoensayo basado en la quimioluminiscencia de fase sólida que detecta anticuerpos de tipo IgG frente a H. pylori (Immulite® H. pylori IgG; DPC, Diagnostic Products Corporation, Los Ángeles, EE.UU.). Siguiendo las instrucciones del fabricante, se consideraron positivos los títulos mayores de 1,6, y negativos aquellos menores de 0,2 (mientras que los valores situados entre ambas cifras fueron clasificados como indeterminados). El coeficiente de variación intraensayo e interensayo es del 3,5 y del 9,3%, respectivamente.
Para la realización de la serología «rápida» se empleó el kit comercial FlexPack E HP (producido por SmithKline Diagnostics, Inc.; comercializado por Abbott Diagnosis, Abbott Park, Illinois, EE.UU.).
Este método incorpora proteínas de elevado peso molecular asociadas a la célula bacteriana (HM-CAP) como antígeno para detectar anticuerpos IgG específicos frente a H. pylori. Utiliza el principio de inmunocromatografía de corriente inversa para la detección de anticuerpos humanos frente a H. pylori. El primer paso consiste en añadir tampón al área teñida de rosa. De esta forma se reconstituye el conjugado (partículas coloreadas unidas a anticuerpos frente a la IgG humana). Se recoge una muestra de sangre total con una lanceta utilizando tubos capilares, que han sido previamente tratados con EDTA para evitar la coagulación. La muestra se añade a la parte inferior de la superficie absorbente (zona azul) que retiene las células sanguíneas unidas entre sí y permite que el plasma fluya hacia la banda de cromatografía. El plasma y el colorante azul ascienden juntos por la tira de ensayo atravesando una banda de antígenos H. pylori inmovilizados (línea de test) hacia la línea limítrofe impresa en la tira de ensayo. Esto permite a los anticuerpos específicos frente a H. pylori, en el caso de que estén presentes, unirse al antígeno. Una vez que el colorante azul y el plasma hayan alcanzado la línea limítrofe, la tarjeta del test se debe cerrar y sellar. Esto hace que el área rosa (conjugado) y la superficie de absorción se pongan simultáneamente en contacto con las superficies situadas en las partes superior e inferior de la tira de ensayo; el conjugado se transfiere, y se inicia así la fase de la cromatografía de flujo inverso. A continuación, el conjugado desciende a lo largo de la tira de ensayo atravesando la línea de test y la línea de control (anticuerpo inmovilizado específico del conjugado). El tiempo requerido desde el cierre de la tarjeta del test y su posterior lectura es de 4 min. Si los anticuerpos frente a H. pylori son capturados en la línea de test, el conjugado se une a las líneas de test y de control, dando lugar a dos líneas visibles, en cuyo caso el test será positivo. Todo el procedimiento para la realización del test se efectuó siguiendo las instrucciones del fabricante y los profesionales responsables de su lectura fueron instruidos previamente.
El endoscopista, el patólogo y las personas responsables de la lectura del test rápido de la ureasa, de la prueba del aliento, y de la serología «clásica» y de la serología «rápida» desconocían el resultado de los demás métodos diagnósticos.
Para definir el patrón de referencia o «patrón oro» de infección por H. pylori se consideró el resultado de los métodos diagnósticos validados: el test rápido de la ureasa, la histología y la prueba del aliento. Se consideró a un paciente H. pylori positivo cuando al menos dos de estas tres técnicas demostraban la infección, y H. pylori negativo cuando el microorganismo no se detectaba por ninguno de dichos métodos, siguiendo las recomendaciones emitidas por el Grupo Europeo para el Estudio de H. pylori4.
Estudio estadístico
Se calculó para cada prueba diagnóstica la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. La concordancia entre los dos métodos serológicos, la serología «rápida» y la «clásica», se valoró mediante el parámetro kappa. Para la comparación de proporciones y para la evaluación de la homogeneidad de marginales se empleó el estadístico de McNemar.
RESULTADOS
Se ha incluido en el estudio a 39 pacientes, el 38% varones y el 62% mujeres, con una edad media de 48 ± 15 años. Los síntomas por los que se indicó la gastroscopia fueron los siguientes: dispepsia de tipo «ulceroso» (59%), dispepsia de tipo «dismotilidad» (15%), pirosis (21%) y síntomas mixtos o inclasificables (5%). Los hallazgos endoscópicos y sus respectivas frecuencias se resumen a continuación: endoscopia normal (8%), gastritis endoscópica (69%), úlcera duodenal (2,5%), úlcera gástrica (8%) y esofagitis (13%).
La prevalencia de infección por H. pylori, valorada por el «patrón oro», fue del 69,2% (27 pacientes). Con respecto al test rápido de la ureasa, éste fue positivo en 24 pacientes (61,5%); de ellos, la mayoría (83%) tuvo un resultado positivo en la primera hora, mientras que el 17% restante se positivizó a lo largo de las 23 h siguientes. Los métodos histológicos demostraron la infección por H. pylori en 23 pacientes (59%); en todos estos casos se detectó el microorganismo en la localización antral, mientras que únicamente en 17 de ellos se pudo identificar, además, en el cuerpo gástrico. La prueba del aliento con 13C-urea discriminó con precisión absoluta entre los pacientes H. pylori positivos y negativos.
Con respecto a la serología «clásica», en 2 pacientes no se llevó a cabo esta prueba, y en otro más se obtuvo un resultado indeterminado. La sensibilidad y la especificidad de esta técnica fue del 96 (79-99) y del 91% (59-100), respectivamente. Los demás valores que definen la validez de un test diagnóstico se resumen en la tabla I, donde destaca una elevada exactitud diagnóstica, del 94%.
La serología «rápida» fue positiva en 9 pacientes, negativa en 28, e indeterminada en 2 casos. De los 28 pacientes con una serología «rápida» negativa, en uno de ellos se diagnosticó una úlcera duodenal y en otros dos una úlcera gástrica. En el 80% de los pacientes fue suficiente una única punción digital, en el 15% se precisaron dos, y en el 5% se necesitaron 3 punciones para obtener suficiente sangre capilar. La mayoría de los pacientes (77%) afirmaron no tener una preferencia especial entre ambos tipos de serología, mientras que el 20,5% prefirieron la punción digital y el 2,5% la venosa. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, exactitud diagnóstica y cociente de probabilidades de la serología «rápida» se resumen en la tabla I, donde puede observarse cómo la sensibilidad y la especificidad fueron del 31 (16-50) y del 91% (59-100), respectivamente. Las cifras de sensibilidad no se modificaron en función de la edad, obteniéndose unos valores del 33% tanto en los pacientes menores como mayores de 40 años (punto de corte de edad elegido arbitrariamente). Sin embargo, la especificidad sí fue menor en los enfermos mayores de 40 años (el 89 frente al 100%; McNemar: 8; p < 0,01).
El estadístico kappa de concordancia entre las serologías «clásica» y «rápida» fue de 0,16 (error estándar 0,1), mientras que el estadístico de McNemar fue de 12,2 (p < 0,001), lo que indica que las prevalencias de infección diagnosticadas con ambos métodos no fueron homogéneas.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de la infección por H. pylori constituye un capítulo de especial importancia, ya que representa el paso previo para su posterior tratamiento. En algunas ocasiones es preciso practicar una exploración endoscópica, situación en la cual se utilizarán aquellos métodos diagnósticos basados en la biopsia. En otras circunstancias, sin embargo, no es precisa la endoscopia, y es aquí donde desempeñan su papel las técnicas indirectas o «no invasivas», entre las que se encuentran la prueba del aliento y la serología. En este sentido, recientemente se ha propuesto, ante un paciente joven con síntomas dispépticos y sin signos de «alarma», la utilización de la alternativa denominada test and treat que, como su nombre indica, se basa en la investigación de la presencia de infección por H. pylori mediante los métodos diagnósticos indirectos como la serología y, en caso de demostrarse, su consiguiente tratamiento5.
Otras situaciones en las que los métodos serológicos pueden desempeñar un papel son, por ejemplo: a) cuando se trata de un enfermo previamente diagnosticado de úlcera duodenal en el que se desconoce si está infectado por H. pylori (porque el diagnóstico inicial fuera realizado por radiología o porque no se obtuvieran biopsias en la endoscopia); b) cuando en un enfermo con úlcera duodenal no se identifique la infección por un método diagnóstico basado en la endoscopia, en este caso con la intención de descartar un resultado falso negativo; c) cuando un paciente rechaza la endoscopia o existe contraindicación para la obtención de biopsias; y, por último, d) cuando se pretende llevar a cabo un estudio epidemiológico, dado que no es concebible realizar de una forma rutinaria estudios endoscópicos a individuos sanos.
Además, los métodos serológicos podrían también emplearse con la intención de disminuir el número de exploraciones endoscópicas. Así, la estrategia denominada test and scope se basa en la realización (en los pacientes jóvenes y sin signos de «alarma») de la endoscopia únicamente si se demuestra la infección6; esta recomendación se basa en el hecho de que si el resultado (H. pylori) es negativo la probabilidad de que los síntomas se deban a una enfermedad ulcerosa gastroduodenal es remota, lo que permitiría obviar la realización de una endoscopia, debiéndose administrar en este caso tratamiento sintomático.
Una ventaja de la serología «rápida» consiste en utilizar sangre capilar obtenida mediante punción digital, mientras que la serología «clásica» requiere la extracción de sangre total, que ha de ser centrifugada para la posterior separación del suero. Además, la serología «rápida» no precisa ser realizada por personal especializado, sus resultados son prácticamente inmediatos (4 min), y su coste es menor. Estas ventajas en la sencillez y rapidez permitirían conocer el estado de infección del paciente en la visita en la misma consulta en la que se realiza la historia clínica, permitiendo así tener la decisión diagnosticoterapéutica apropiada (realizar o no endoscopia, administrar o no tratamiento erradicador para H. pylori) inmediatamente. Estas características harían de la serología «rápida» una técnica especialmente útil en atención primaria, donde consultan por primera vez la mayoría de los pacientes con síntomas dispépticos.
En el presente estudio se ha evaluado prospectivamente la validez de este método diagnóstico en nuestro medio, donde únicamente se ha publicado, que nosotros conozcamos, un estudio al respecto7. Nuestros resultados indican que la serología «rápida» empleada en el presente estudio no dispone de una correcta exactitud diagnóstica y, por tanto, no debería emplearse en la práctica clínica, en coincidencia con las recomendaciones emitidas en diferentes reuniones de consenso sobre H. pylori2,3 y de acuerdo también con diversas revisiones de la bibliografía8-10. Así, la sensibilidad fue únicamente del 31%, aunque la especificidad fue mayor, del 91% (tabla I). Por su parte, los valores predictivos positivo y negativo fueron, respectivamente, del 89 y del 36%, indicando que, en todo caso, la serología «rápida» podría ser útil cuando se obtuviera con ella un resultado positivo, pero en ningún caso descartaría la infección cuando su resultado fuera negativo. En este sentido, en el único estudio sobre serología «rápida» publicado hasta el momento en nuestro país se objetivó un valor predictivo negativo de tan sólo el 38%, muy similar al nuestro7. La exactitud diagnóstica de la serología «rápida» en los diferentes estudios llevados a cabo en otros países se resume en la tabla II, donde puede observarse que, si bien existe una notable variabilidad en los resultados, éstos son generalmente subóptimos7,11-28.
Los decepcionantes resultados de sensibilidad y valor predictivo negativo en nuestro estudio invalidan a la serología «rápida» fundamentalmente para su uso en el esquema denominado test and scope previamente mencionado, ya que su empleo tendría como consecuencia la decisión de no realizar una gastroscopia en un número considerable de pacientes con lesiones gastroduodenales. Así, de entre los 28 pacientes con una serología «rápida» negativa, uno de ellos tenía una úlcera duodenal y otros dos una úlcera gástrica.
Los pésimos valores de sensibilidad podrían ser debidos a que el tipo de antígenos de H. pylori empleados en el kit comercial no fueron los adecuados. Así, por ejemplo, algunos autores han comparado varios preparados comerciales de serología «rápida» y han demostrado que el kit FlexPack, el empleado en nuestro estudio, tiene una peor exactitud diagnóstica26. En este sentido, es preciso recordar que las cepas de H. pylori varían notablemente en cada región geográfica29, y que un método serológico (incluso de serología «clásica») puede ser aceptable en una localización determinada y alcanzar resultados subóptimos en otra1. Por otra parte, algunos autores han descrito un incremento de la sensibilidad de esta técnica en los pacientes de mayor edad25, observación que no pudimos confirmar en nuestro estudio. Sin embargo, la especificidad sí fue menor en los pacientes mayores de 40 años (el 100 frente al 89%), en coincidencia con lo evidenciado por otros investigadores21. La persistencia de una respuesta inmunológica (detectada por la serología) en un paciente sin infección activa podría deberse a la desaparición espontánea del microorganismo o al tratamiento antibiótico por otra infección no relacionada, o al desarrollo de lesiones como atrofia gástrica y metaplasia intestinal que no pueden ser colonizadas por H. pylori30.
Finalmente, la baja sensibilidad evidenciada podría ser atribuible parcialmente a problemas en la recogida de la muestra de sangre capilar más que al propio método diagnóstico en sí. De este modo, se ha comprobado que si el test de serología «rápida» se realiza sobre sangre venosa del mismo paciente los resultados obtenidos son similares a los de la serología «clásica»24. La localización de la punción, su profundidad y la rapidez en la recogida de la sangre son todos ellos factores que pueden influir en la obtención de una muestra apropiada. Por ejemplo, es posible que si la sangre no es recogida con rapidez pueda comenzar a coagularse en el tubo capilar, con el consiguiente enlentecimiento de la migración y la posibilidad de falsos resultados negativos. En este sentido, con relativa frecuencia ha sido necesario repetir la punción digital; así, en el 15% de los pacientes fue preciso realizar dos punciones, y en el 5% fueron necesarias tres para obtener suficiente sangre capilar. En cualquier caso, la necesidad de tener en consideración estos importantes detalles técnicos limitaría la aplicabilidad de la serología «rápida» (lo que no ocurre con la serología «clásica»), si bien algunos investigadores no encuentran diferencias en los resultados obtenidos entre profesionales entrenados y aquellos no familiarizados con este método19. Por último, otra limitación de la serología «rápida» es que sus resultados deben ser intrepretados subjetivamente, mediante lectura visual, por lo que hasta un 10% de éstos pueden ser considerados como indeterminados14,15,17,19, como ocurrió en dos de nuestros pacientes, es decir, en un 5% de los casos.
Otro aspecto relevante, aunque frecuentemente infravalorado, es la preferencia del paciente por un determinado método diagnóstico. Aunque parecería lógico deducir que la serología «rápida» es menos molesta, la mayoría de nuestros pacientes (77%) afirmaron no tener una preferencia especial entre ambos tipos de serología, y sólo el 20% prefirieron la punción digital a la venosa.
Finalmente, la serología «clásica» ha alcanzado en nuestro estudio una buena exactitud diagnóstica, con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 91%. Al comparar ambas serologías, «rápida» y «clásica», se objetivó una pésima concordancia, expresada por un estadístico kappa de tan sólo 0,16, mientras que el estadístico de McNemar indicaba que las prevalencias de infección diagnosticadas con ambos métodos no eran homogéneas, en coincidencia con algunos autores7,19, pero en desacuerdo con otros18,22,27. Si la explicación para la baja sensibilidad de la serología «rápida» fuera una reducida respuesta serológica, por debajo del punto de corte que se precisa para alcanzar un resultado positivo, sería esperable que existiera una elevada concordancia entre ambos métodos serológicos, lo que como hemos visto no ocurre.
En resumen, la conclusión que se extrae del presente estudio es que la serología «rápida» posee una deficiente exactitud diagnóstica y por tanto no debería emplearse en la práctica clínica para identificar la infección por H. pylori. Estos decepcionantes resultados no descartan definitivamente la técnica serológica a partir de sangre capilar, pero sugieren que deben desarrollarse futuras generaciones de serologías «rápidas» con una mejora en la técnica de punción, así como la utilización de nuevas preparaciones antigénicas, para optimizar la validez de este método en el diagnóstico de la infección por H. pylori.
