La azatioprina (AZA) es eficaz en la inducción y el mantenimiento de la remisión en la enfermedad de Crohn (EC). Lógicamente, al tratarse de una enfermedad crónica, el tratamiento debería ser indefinido. No obstante, se ha sugerido que si el paciente se mantiene en remisión con este fármaco durante 4 o más años, el tratamiento podría retirarse.
DISCUSIÓNLa AZA es eficaz en el mantenimiento de la remisión de la EC, como lo pone de manifiesto una sólida evidencia. Así lo demuestran varios ensayos controlados1,2–5, un metaanálisis3 y una revisión Cochrane4, además del uso práctico del fármaco durante más de 40 años. Concretamente, en la revisión referida la tasa global de remisión con y sin AZA fue del 67 y el 52% respectivamente, con una odds ratio (OR) de 2,16 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,35-3,47) y un número de pacientes que es necesario tratar (NNT) de 7 para prevenir una recaída. Si se usa la dosis correcta de AZA, la eficacia es todavía mayor: 2,5 mg/kg previene la recaída con una OR del 4,13 (IC del 95%, 1,59-10,71)4. No obstante, se había sugerido que si la AZA mantiene la remisión durante un período prolongado no sería necesario continuar administrándola. Esta recomendación provenía de un trabajo publicado en 1996 que observaba que prolongar el tratamiento con AZA más de 4 años carecía de beneficio clínico adicional5. Este estudio tuvo un sorprendente impacto en su momento, a pesar de sus evidentes limitaciones metodológicas. Así, es retrospectivo, no analiza factores importantes como el tabaquismo o las indicaciones de retirada de la AZA y el número de pacientes seguidos durante más de 5 años es muy reducido. Por el contrario, hay sólidos datos observacionales6 y 2 ensayos clínicos posteriores que demuestran el beneficio clínico de continuar a más largo plazo la terapia con AZA. Los 2 ensayos, controlados y aleatorizados, analizan específicamente el impacto de retirar AZA en pacientes con EC en remisión con este fármaco, durante un período prolongado (más de 2 años en uno7 y más de 3,5 en el otro8). Ambos estudios, de la misma forma que los datos observacionales referidos, demuestran claramente el perjuicio que supone la retirada del fármaco.
El perfil de seguridad de AZA es bien conocido y podemos decir que es un medicamento relativamente seguro en su uso a largo plazo. Aunque los efectos adversos son relativamente frecuentes (15-20%), se concentran al principio del tratamiento. Una vez transcurridas las primeras semanas, los principales riesgos del uso indefinido de AZA son la aparición de mielotoxicidad, hepatotoxicidad y quizá las neoplasias. La mielotoxicidad tiene una incidencia de 3 casos por paciente/año, y es grave sólo en una pequeña proporción9, y se puede prevenir parcialmente con un adecuado seguimiento analítico. La hepatotoxicidad es también poco frecuente, y a menudo menos relevante clínicamente10. En cuanto a un incremento teórico de neoplasias, básicamente linfomas, es una cuestión aún sin resolver de forma definitiva tras años de uso de AZA. No obstante, incluso en el peor de los casos, el riesgo absoluto sería realmente muy bajo11,12.
RESPUESTASi AZA mantiene la remisión en un paciente con enfermedad de Crohn, incluso tras varios años de tratamiento, debemos mantenerla indefinidamente (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1a). Sólo la retiraremos si pierde su eficacia o aparecen efectos adversos relevantes. Esta recomendación no es necesariamente aplicable al tratamiento con AZA asociada a agentes biológicos.
