El estado hipercatabólico característico de las enfermedades graves puede empeorar la evolución de los pacientes. En ello se basa la recomendación de asociar soporte nutricional al tratamiento habitual de la pancreatitis aguda (PA) grave. Además, en las enfermedades graves, comparado con la nutrición parenteral (NP), la nutrición por vía enteral se asocia a un mejor desenlace clínico, por lo que distintos autores han utilizado esta vía para mejorar el estado nutricional de los pacientes con PA grave.
DISCUSIÓNEn la pancreatitis aguda leve, el deterioro del estado nutricional es mínimo, por lo que no es beneficioso prescribir NP en estos casos1. Sin embargo, debido a que en la pancreatitis aguda grave el estado hipercatabólico existente puede empeorar el estado nutricional2 y la evolución de los pacientes, parece justificado asociar soporte nutricional al tratamiento básico. Clásicamente, se consideraba que la nutrición enteral (NE) empeoraría el proceso de autodigestión pancreática al estimular la secreción pancreática exocrina3, por lo que en la pancreatitis aguda sólo se recomendaba NP, aunque es escasa la evidencia científica que apoye su efecto beneficioso. Por otra parte, la NP genera complicaciones debidas a la sobrealimentación o a sepsis originadas desde el catéter de alimentación4. En pacientes en estado crítico por otros procesos, la NE se asocia a una mejor evolución clínica, con menos complicaciones sépticas que con la NP5,6. La pancreatitis aguda provoca un aumento de la permeabilidad intestinal, punto de origen de la sepsis en esta enfermedad7. Así, la NE reduce la translocación bacteriana y el riesgo de infección pancreática8–10.
Datos recientes sugieren que la NE es posible en el contexto de la pancreatitis aguda. Hay publicados 3 metaanálisis y un estudio posterior, con un total de 8 estudios prospectivos controlados y aleatorizados (EPCA) que incluyen 341 pacientes con pancreatitis aguda, en los que se evalúa la NP frente a la NE11–14. En el metaanálisis más reciente de McClave et al13 el cual analiza 7 EPCA con un total de 291 pacientes, la NE se asocia a una reducción en las complicaciones infecciosas y a una menor estancia hospitalaria. Aunque sin diferencias estadísticamente significativas, la NE presentó una menor incidencia de fallo orgánico y una menor necesidad de intervenciones quirúrgicas en los pacientes con NE. No hubo diferencias entre ambos tratamientos en cuanto a mortalidad. La NE se asocia a un mejor control de los factores asociados a la respuesta al estrés14–18. Además, algunos estudios15,19, aunque no otros18,20, demuestran que la NE acorta el tiempo hasta el reinicio de la dieta oral comparado con la NP, con lo que se reduce el tiempo de recuperación y los costes13.
A pesar de los resultados anteriores, la NE no ha resultado ventajosa respecto a la NP en 2 estudios posteriores14,21. Por otra parte, parece ser una estrategia favorable la combinación de NE y NP de forma individualizada según el estado nutricional de los pacientes22, aunque se requieren más estudios que la apoyen.
Respecto al momento de inicio de la nutrición en la pancreatitis aguda, la NE iniciada a las 48 h del ingreso se relaciona con menos infecciones y una resolución más rápida de la pancreatitis aguda respecto a la NP en 6 de 8 EPCA14–17,19,20,23, además de que el inicio temprano de la NE reduce la incidencia de íleo y de retención gástrica24,25. Por el contrario, tras la aleatorización después de 4 días de hospitalización, la NE no presenta ventajas frente a la NP18.
En la mayoría de los EPCA publicados, la infusión de la NE se realizó por sonda nasoyeyunal, con una tolerancia a la NE muy variable. Recientemente se han publicado 2 estudios14,25 que incluyen 100 pacientes, en los que se ha comprobado una tolerancia similar de la NE con sonda, tanto nasogástrica como nasoyeyunal, sin diferencias en cuanto a la puntuación APACHE-II, valores sanguíneos de proteína C reactiva, puntuación en la escala de dolor, necesidades de analgesia o mortalidad. También parece tolerable y efectiva la NE por vía oral,26,27 aunque se recomienda la NE nasoyeyunal en los pacientes con dolor abdominal prolongado o con elevada puntuación de Balthazar en la tomografía computarizada, para así evitar la recidiva del dolor26.
RESPUESTALos pacientes con pancreatitis aguda grave deben recibir tratamiento de soporte nutricional preferiblemente por vía enteral (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1a). Ésta debe iniciarse dentro de las primeras 48 h desde el ingreso hospitalario (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b). Aunque la NE por vía nasoyeyunal ha sido la más empleada, la vía nasogástrica e incluso la vía oral pueden ser bien tolerados (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b). La NP debe reservarse para casos de intolerancia a la NE.
