La pirosis constituye, junto con la regurgitación, el síntoma cardinal del reflujo gastroesofágico (RGE)1. En España, hasta un 32% de individuos sufre pirosis anualmente y un 10% de ellos semanalmente2. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son el tratamiento estándar del RGE, dado que han demostrado ser los agentes más potentes para suprimir el ácido gástrico y los más eficaces en el control sintomático y la curación de las lesiones mucosas3.
DISCUSIÓNPese a la eficacia de los IBP, estamos asistiendo a un aumento de las consultas de pacientes con síntomas refractarios que suponen un reto para el clínico, que habituado a identificar pirosis con RGE, debe replantearse el diagnóstico y descartar otra causa que justifique la persistencia de los síntomas4. Antes de iniciar estudio alguno, ante la sospecha de ausencia de respuesta a IBP, se debe evaluar el correcto cumplimiento del tratamiento5,6.
En pacientes con síntomas resistentes a IBP, la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva recomienda la realización de una endoscopia con toma de biopsias esofágicas7, aunque el valor de esta técnica en estos casos aún está por determinar4. La endoscopia permite la valoración de erosiones indicativas de escaso cumplimiento del tratamiento o enfermedad parcialmente tratada, descartar lesiones características de otras causas infrecuentes de pirosis, como la esofagitis por fármacos, o la afectación esofágica de una enfermedad cutánea autoinmune. La toma de biopsias en diferentes partes del esófago puede servir para diagnosticar una esofagitis eosinofílica, una entidad que puede presentarse con síntomas de RGE y en la que la mucosa puede mostrar un aspecto normal en un 10% de los casos8. El tratamiento de elección en la esofagitis eosinofílica es la fluticasona9,10, si bien la budesonida puede ser una alternativa11.
El Colegio Americano de Gastroenterología recomienda la realización de pH-metría de 24 h con tratamiento en casos de RGE refractario, utilizando un índice de correlación sintomática con los episodios de reflujo y considerando la posibilidad de prolongar el período de evaluación a 4 días, con y sin tratamiento, mediante cápsula Bravo12. Esta ultima técnica, si bien mejora la sensibilidad diagnóstica, presenta una tasa de fallos de hasta un 25%, fundamentalmente debidos a una caída prematura del dispositivo4. Algunos estudios realizados con pHmetría de 24 h han relacionado la presencia de pirosis refractaria con episodios de escape de ácido nocturno, aunque no hay datos consistentes de correlación sintomática y éste podría ser sólo un mecanismo fisiológico sin repercusión clínica3. Pese a que hay discrepancias, en estos casos se ha propuesto la administración nocturna de un antagonista de los receptores H213,14, limitando su administración a situaciones esporádicas que pueden aumentar el RGE5 para evitar el desarrollo de tolerancia asociado a estos fármacos15.
La impedancia esofágica con registro del pH permite la detección de pH ácido (< 4), débilmente ácido4–7 y alcalino (> 7) y valorar las características del material refluido (gas, liquido o mixto). El Colegio Americano de Gastroenterología recomienda realizarla bajo tratamiento en pacientes con endoscopia negativa y síntomas refractarios si la detección de reflujo no ácido puede modificar el manejo del paciente12. En estos casos la administración de baclofen se ha demostrado eficaz para reducir los síntomas y los episodios de reflujo, al inhibir las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior; sin embargo, su uso está limitado por la posibilidad de producir efectos colaterales importantes16,17. Por otro lado, en pacientes seleccionados con buena correlación sintomática, la realización de una fundoplicatura puede ser una opción terapéutica válida18, aunque sus resultados a largo plazo en pacientes con reflujo no ácido aún están por determinar19. El Bilitec valora el contenido de bilirrubina en el material refluido y, por tanto, sólo es útil en el diagnóstico del reflujo biliar. El Colegio Americano de Gastroenterología recomienda esta técnica en el caso de persistencia de síntomas y pH-metría normal12. Sin embargo, algunos expertos sugieren que la impedancia puede obviar esta prueba4. En el reflujo biliar se ha sugerido el tratamiento con resincolestiramina o sucralfato, sin que por el momento se haya comprobado su eficacia20.
Según la clasificación de Roma III, los pacientes con pirosis refractaria y valores normales en la pH-metría cumplirían los criterios diagnósticos de pirosis funcional21. La hipersensibilidad visceral característica de esta entidad puede confirmarse mediante estudios de distensión esofágica con balones o potenciales evocados22. Aunque por el momento no hay ensayos clínicos que evalúen la eficacia de un fármaco particular en la pirosis funcional, se recomienda la administración de antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de la serotonina en función de sus efectos como analgésicos viscerales21,23–25.
RESPUESTAEn pacientes con reflujo refractario, la prueba inicial recomendada es la endoscopia (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1a) y si ésta es normal, la realización de una pH-metría en tratamiento (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1a) sola o asociada a impedancia (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2a). El tratamiento dependerá de la entidad responsable. Se recomienda fluticasona en la esofagitis eosinofílica (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1b), antagonistas de los receptores H2 en el escape de ácido nocturno (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5), baclofen (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1b) o cirugía (grado recomendación C; nivel de evidencia 4) en el reflujo no acido, y analgésicos viscerales en la pirosis funcional (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
