¿Son más eficaces unas dosis más elevadas de inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori?
ANTECEDENTESLas pautas de tratamiento erradicador de la infección por H. pylori presentan tasas de éxito variable, condicionadas fundamentalmente por las resistencias a los antibióticos utilizados, el mal cumplimiento terapéutico por parte del paciente o al mayor o menor grado de inhibición ácida.
Los fármacos antisecretores constituyen, junto con los antibióticos, las piezas fundamentales en el tratamiento erradicador de H. pylori. El grado de inhibición ácida es un factor importante en el éxito de la erradicación y se correlaciona positivamente con ésta. En un estudio realizado por Murakami et al1 se demostró que la tasa de erradicación (%) de H. pylori se incrementaba progresivamente al combinar tratamiento antibiótico con placebo (33%), anti-H2 (en una dosis estándar o en dosis altas, el 59 frente al 79%) o IBP (83%). Posteriormente, un metaanálisis confirmó la superior eficacia de la terapia combinada con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) frente a anti-H2, demostrando la importancia de una mayor potencia antisecretora2. Recientemente, Padol et al3 han descrito que las tasas de erradicación con terapia triple son superiores a mayor concentración de IBP en sangre (pacientes metabolizadores lentos frente a metabolizadores rápidos de los IBP). Finalmente, Sugimoto et al4 compararon las tasas de erradicacón de H. pylori con el grado de inhibición ácida medido mediante pH-metría de 24 h. Observaron que la erradicación se correlacionaba con el grado de inhibición ácida y que todos los pacientes que presentaron un pH superior a 4 durante más del 90% del tiempo de estudio se curaron.
DISCUSIÓNCon el objetivo de mejorar la tasa de erradicación de H. pylori se han propuesto diferentes estrategias de tratamiento (distintas combinaciones de antibióticos, diferentes duraciones de tratamiento), pero la inclusión de dosis altas de IBP para conseguir una inhibición ácida potente5 no ha sido contemplada hasta la fecha.
Se han publicado en la literatura médica múltiples estudios que comparan la tasa de erradicación de H. pylori al utilizar dosis estándares frente a dosis altas de IBP en la terapia triple. Estos estudios han sido analizados en una revisión sistemática publicada recientemente en forma de abstract6. En dicha revisión se incluyeron 6 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 1.703 pacientes, que compararon la eficacia de la terapia triple durante al menos una semana, utilizando claritromicina y amoxicilina o metronidazol junto con dosis estándares (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg o esomeprazol 20 mg) o dosis altas de IBP (omeprazol 40 mg, lansoprazol 60 mg, pantoprazol 80 mg, rabeprazol 40 mg o esomeprazol 40 mg) 2 veces al día. La tasa de erradicación de H. pylori por intención de tratar fue superior en los pacientes que recibieron una pauta con dosis altas de IBP (81,9%) respecto a los que recibieron una dosis estándar (73,9%) con un riesgo relativo (RR) de 1,09 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,01-1,17). Al realizar un subanálisis de los estudios incluidos y comparar la utilización de dosis estándares de IBP de primera generación (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) con dosis doble de IBP de segunda generación (rabeprazol y esomeprazol), las diferencias en las tasas de erradicación fueron mayores (el 72 y el 84% con un RR de 1,12; IC del 95%, 1,04-1,20), lo que confirma la importancia que representa una inhibición ácida potente en el éxito de la erradicación.
RESPUESTAPara obtener una elevada tasa de erradicación de H. pylori es recomendable combinar, en la terapia triple, dosis altas (es decir, dosis dobles 2 veces al día) de un IBP de segunda generación (esomeprazol/rabeprazol) durante al menos una semana (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1a).
