¿Tengo que premedicar a todos los pacientes cuando les pongo infliximab para disminuir las reacciones infusionales y/o la inmunogenicidad?
ANTECEDENTESEl infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico contra el factor de necrosis tumoral que ha demostrado eficacia en el tratamiento de la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) refractarias al tratamiento convencional. La capacidad de inducir inmunogenicidad es un factor que influye en la eficacia y la seguridad del infliximab. La formación de anticuerpos antiinfliximab (ATI) se ha relacionado con un descenso en el grado y la duración de la respuesta y en un incremento en las reacciones a la infusión1. Se han sugerido diferentes estrategias para reducir la inmunogenicidad. El tratamiento con corticoides antes de la infusión del infliximab se ha apuntado como una de las alternativas.
DISCUSIÓNLas estrategias que se han sugerido para reducir la inmunogenicidad son: a) el tratamiento inmunosupresor concomitante, y b) el tratamiento de inducción (administrado a las 0, 2 y 6 semanas), seguido de un mantenimiento cada 8 semanas. Los estudios que evalúan el efecto de los inmunosupresores sobre la inmunogenicidad se han realizado en series de pacientes tratados «a demanda». En ellos hay datos que sugieren que el tratamiento combinado es útil para disminuir la aparición de ATI, las reacciones a la infusión y aumentar la duración de la respuesta a infliximab1,2, aunque siempre junto al límite de la significación estadística, por lo que la necesidad de cotratamiento inmunosupresor en el mantenimiento con infliximab es un tema de debate3. El tratamiento de inducción con infliximab seguido de un mantenimiento cada 8 semanas constituye una estrategia terapéutica actualmente aceptada, porque ha demostrado un menor grado de inmunogenicidad y una mayor eficacia. Sin embargo, los porcentajes de respuesta y remisión en los pacientes con ATI positivos y negativos fueron similares en el estudio ACCENT 14.
Una tercera alternativa que ha sido evaluada para disminuir la inmunogenicidad es el pretratamiento con corticoides antes de la infusión del infliximab. En 2003, Farell et al5 realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego, en el que comparaban la premedicación con hidrocortisona i.v. frente a placebo. Los pacientes recibieron una dosis inicial de infliximab y retratamiento en caso de recidiva. En la semana 16, el grupo de hidrocortisona tenía unos valores de ATI significativamente menores. Sin embargo, no se obtuvieron diferencias significativas en el porcentaje de ATI (el 26 frente al 42%), ni en el porcentaje de reacciones a la infusión. La realización de una segunda infusión en las primeras 8 semana y el uso concomitante de inmunosupresores fueron factores protectores independientes para disminuir la aparición de ATI. El efecto protector de la premedicación con corticoides apuntado en este estudio podría ser útil en el tratamiento a demanda, práctica que ha demostrado una mayor inmunogenicidad y una menor eficacia, pero es probablemente ineficaz en el tratamiento de mantenimiento con infliximab.
En el Documento de Consenso de la European Crohn’s and Colitis Organization (ECCO)6 para el tratamiento de la CU se aconseja el uso combinado de infliximab e inmunosupresores o la premedicación con corticoides para disminuir la inmunogenicidad, con un nivel de evidencia 3 y un grado de recomendación C. Al revisar la bibliografía sobre el pretratamiento con corticoides, observamos que la mayoría de publicaciones hacen referencia al artículo de Farell7,8, cuyas conclusiones son poco aplicables en el tratamiento estándar con infliximab, ya que se realiza mantenimiento de forma sistemática.
No obstante, hay situaciones en las que el pretratamiento con corticoides puede estar indicado: en los pacientes tratados con infliximab a demanda o en los que se reintroduce tras una interrupción de más de 4 meses del tratamiento de mantenimiento, ya que ambos tienen un mayor riesgo de inmunogenicidad7,9. En esta situación el riesgo aumenta si no se utilizan inmunosupresores4. Los pacientes con reacciones previas a la infusión son otro grupo de mayor riesgo de reacciones infusionales. Algunos autores incluyen la premedicación con corticoides y antihistamínicos en el protocolo de tratamiento de nuevas infusiones (infusiones con más de 4 meses de distancia con la previa)7,10.
RESPUESTANo hay evidencias definitivas de que la premedicación con corticoides i.v. sea útil para disminuir la inmunogenicidad en los pacientes con tratamiento de mantenimiento con infliximab. A pesar de la escasa evidencia, sí que hay un consenso generalizado en recomendar su uso en situaciones de retratamientos o tratamiento a demanda (nivel de evidencia 3; grado de recomendación C), especialmente en los casos en que no estén recibiendo tratamiento inmunosupresor concomitante, y en los pacientes con antecedente de reacciones a la infusión.
