La enfermedad de Wilson (EW) es un trastorno hereditario debido a mutaciones del gen ATP7B en el cromosoma 13, en el cual la excreción biliar de cobre es deficiente y se acumula mayoritariamente en hígado y cerebro1. Presentamos el caso de una paciente que comenzó con una insuficiencia hepática aguda (IHA) por EW.
Mujer de 15 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, en tratamiento con anticonceptivos orales desde unos meses antes, con leve elevación de enzimas hepáticas al inicio de este (ALT 89 Ul/L, GGT 80 Ul/L). Tomaba ocasionalmente antiinflamatorios no esteroideos y recibió eritromicina los días previos al cuadro actual por traumatismo accidental, con desarrollo de hematoma que requirió drenaje y hallazgo casual de coagulopatía (INR 1,65), por lo que fue ingresada en su hospital.
Clínicamente asintomática, sin alteraciones neurológicas ni alteraciones conductuales (buen expediente académico), presentaba 3series hematopoyéticas normales: INR 1,71; albúmina 3mg/dl; bilirrubina total (BT) 1,84mg/dl (directa 1,22mg/dl); AST 112 UI/L; ALT 219 UI/L; GGT 351 UI/L e hipergammaglobulinemia policlonal. El estudio de virus hepatotropos, autoinmunidad, inmunoglobulinas, celiaquía y hormonas tiroideas fue normal. El cobre sérico era de 36 mcg/dl (normal 80-155 mcg/dl), la ceruloplasmina de 2,97 ng/dl (normal 25-63 ng/dl), no presentaba anillo de Kayser-Fleischer y la ecografía abdominal no mostró hallazgos patológicos.
A las 2semanas presentó deterioro progresivo de la función hepática, con anemia hemolítica Coombs negativa, trombocitopenia; INR 2,94; albúmina 2,6mg/dl; BT 8,35mg/dl; ascitis y esplenomegalia. La paciente fue derivada a nuestra Unidad de Trasplante Hepático para monitorización y control. En ese momento se recibió: cupruria 24 h de 805 mcg/dl (normal hasta 60 mcg/dl) y test de estimulación con D-penicilamina positivo.
En las 48 h siguientes empeoró más la función hepática: INR 3,11; BT 25,3mg/dl (432μmol/L); leucocitos 10,2×109/L; albúmina 26g/L; AST 110 Ul/L, función renal conservada, índice MELD de 30 puntos e índice pronóstico EW de 13 puntos. Con estos hallazgos se decidió ingreso en UCI e inclusión en lista de trasplante hepático urgente.
A las 24 h, presentó deterioro de la función renal (creatinina sérica: 1,30; MDRD-6: 55ml/min/1,73 m2) y se realizó trasplante hepático ortotópico sin complicaciones. En el explante se objetivó la presencia de cirrosis y cobre en tejido hepático de 2.457 ng/g (valores normales 10-40 ng/g). El estudio genético, recibido posteriormente, identificó homocigosis de las mutaciones c.1285+5G>7 y c.3451c>T en el gen ATP7B.
El diagnóstico de la EW es difícil y en ocasiones tardío debido a la gran variabilidad clínica de esta entidad. Ante cualquier paciente joven que presenta hepatitis aguda, la EW debe ser considerada. Los síntomas pueden resolverse espontáneamente y, en una minoría de los casos, pueden cursar con rápido deterioro hasta causar IHA, sobre todo en mujeres jóvenes (ratio mujeres/hombres: 4/1)2.
La EW explica el 6-12% de todos los pacientes con IHA que son remitidos para trasplante urgente3. Aunque la cirrosis ya está presente en la mayoría de los casos, la presentación clínica es aguda y progresa muy rápidamente a insuficiencia hepática y renal y, sin tratamiento, supone una mortalidad casi del 95%. El tratamiento médico rara vez es eficaz en IHA por EW, principalmente debido al tiempo requerido para eliminar el cobre acumulado del organismo: el trasplante hepático es la única opción terapéutica curativa en estos casos4.
En nuestro caso, el diagnóstico de EW quedó razonablemente establecido con base en sus antecedentes, aunque no dispusimos de biopsia ni de estudio genético. La decisión del momento de indicación de trasplante hepático fue lo más complicado, dada la escasa literatura al respecto. La serie más larga pertenece al grupo de Dhawan et al.4, que desarrolla un índice pronóstico fundamentado en 5parámetros analíticos según el cual existe una alta posibilidad de muerte sin un trasplante hepático si se superan los 11 puntos (tabla 1)5.
Índice pronóstico de la enfermedad de Wilson modificado por Dhawan et al
Nuestra paciente tenía 13 puntos al incluirla en la lista de trasplante hepático. Creemos necesario establecer criterios sencillos para determinar el momento de indicación de trasplante urgente. El índice de Dhawan podría ser muy útil en estos casos.
Por último, consideramos necesario un estudio de hepatopatía ante cualquier aumento de las transaminasas, incluyendo las determinaciones de cobre en plasma y orina y ceruloplasmina en el perfil de estudio analítico basal.
