En un paciente con dispepsia funcional con predominio de saciedad precoz y digestión pesada, ¿qué tratamientos han demostrado ser eficaces?
ANTECEDENTESEn la clasificación de la dispepsia funcional con criterios Roma III, el paciente descrito cumple los criterios del llamado postprandial distress syndrome (PDS)1, dismotility-lik e, o predominio de dismotilidad, que se relaciona con alteraciones en la recepción de lo ingerido (distensibilidad o acomodación gástrica inadecuada) y/o defectos en el vaciado gástrico. De hecho, un 30% de pacientes con dispepsia funcional tiene una acomodación gástrica alterada (asociado a los síntomas saciedad precoz y pérdida de peso), un 30% vaciado gástrico lento (asociado a digestión lenta y náuseas) y un 50% incremento en la percepción gástrica (asociado a dolor epigástrico posprandial y eructos), aunque estas alteraciones no se demuestran en un considerable número de pacientes2,3 y tampoco hay relación clara con los síntomas4,5.
DISCUSIÓNUna explicación de la enfermedad que reconozca su carácter crónico pero benigno es de ayuda en el tratamiento. Para dar una idea de la dificultad de las recomendaciones terapéuticas, hay que considerar que el placebo tiene una eficacia del 30%, y hasta el momento no se ha aprobado ninguna estrategia para el control de la dispepsia funcional por parte de la Food and Drug Administration (FDA). Algunas publicaciones sugieren que las dietas copiosas y ricas en grasa incrementan la sensibilidad y enlentecen el vaciado gástrico, por lo que en la dispepsia funcional se recomienda realizar comidas escasas, frecuentes, bien masticadas y de bajo contenido en grasa6,7, sobre todo en pacientes con síntomas que sugieren dismotilidad. Las alergias alimentarias son muy infrecuentes, aunque deben evitarse ciertos alimentos que precipiten los síntomas en un determinado paciente.
Diversos estudios han demostrado que la erradicación de Helicobacter pylori, el tratamiento con antisecretores (inhibidores de la bomba de protones [IBP]) y procinéticos tienen un pequeño pero significativo beneficio sintomático frente a placebo8,9. Entre las estrategias posibles, hay estudios que sugieren que la erradicación de H. pylori y, sobre todo, los IBP son más eficaces en los pacientes con dolor y ardor en el epigastrio, es decir, en el epigastric pain syndrome (EPS) (clasificación de Roma III), ulcer-lik e, o seudoulceroso9,10, por lo que en estos casos los IBP podrían ser la primera opción terapéutica. Por el contrario, los IBP tienen menos eficacia en el predominio sintomático de dismotilidad. Como los procinéticos aceleran el vaciado gástrico y/o ayudan a la relajación del fundus, parece razonable su utilización en pacientes con predominio de saciedad precoz y digestión pesada. Un reciente metaanálisis11, que incluye 1.850 pacientes tratados con diversos procinéticos, indica que estos fármacos consiguen un 30% más de respuestas sintomáticas positivas que las obtenidas con placebo. En una revisión de la American Gastroenterological Association (AGA) se analizan 1.000 pacientes con dispepsia funcional, en la que se comparan procinéticos frente a placebo, y se constata una reducción significativa de lo síntomas en alrededor del 50% en el grupo tratado con el fármaco activo12. En un metaanálisis de 2007, en el que se incluyeron 1.800 pacientes con dispepsia funcional tratados con diversos procinéticos y 1.500 con placebo, el grupo tratado con el fármaco activo obtuvo un beneficio sintomático significativo superior (un 30% más) que el grupo control13. De estos 3 metaanálisis citados se puede concluir que los procinéticos obtienen una mejoría sintomática en el 50-60% de los pacientes y significativamente superior a placebo.
Los procinéticos se pueden clasificar en la práctica en 3 grandes grupos teniendo en cuenta su principal, que no único, mecanismo de acción:
- 1.
Acción antidopaminérgica (la dopamina enlentece la motilidad gástrica e intestinal; por tanto, sus inhibidores la aumentan). Los antagonistas selectivos de los receptores dopaminérgicos periféricos (domperidona, levosulpirida, cleboprida e itoprida, ésta no comercializada en España), o periféricos y centrales, como metoclopramida (por ello, su efecto antiemético y antinauseoso), tienen una demostrada pero limitada eficacia en la dispepsia funcional14–16 y un 2-8% de efectos secundarios leves (en menor proporción la domperidona porque no atraviesa la barrera hematoencefálica), derivados del aumento de los valores de prolactina: en la mujer ginecomastia, galactorrea, amenorrea y en el varón impotencia. Son menos frecuentes los efectos extrapiramidales (discinesia tipo Parkinson), somnolencia, astenia y diarrea.
- 2.
Acción colinérgica. Estimulante directo del peristaltismo (cinitaprida), con similares efectos en la motilidad gástrica que los antidopaminérgicos. Sin embargo, hay una muy limitada evidencia de su utilidad en la dispepsia funcional, alguna equiparable a los resultados obtenidos con metoclopramida17.
- 3.
Acción sobre los receptores de la serotonina. Hay 3 tipos de receptores, 5-HT1, 5-HT3 y 5-HT4. Los antagonistas de los 5-HT1 se usan para el tratamiento de la migraña y producen relajación del fundus, que podría tener utilidad en la dispepsia (no comercializados). Los antagonistas de los 5-HT3 (ondansetron, graniseton, tropisetron) tienen efectos sobre las náuseas, pero poca actividad procinética y sin indicación para la dispepsia funcional. La activación de los 5-HT4 tiene efecto procinético (mosapride). En un metaanálisis11 mosaprida fue tan efectiva como cisaprida. Mesopride no está comercializado en España.
Aunque los antidepresivos tricíclicos a dosis bajas no han demostrado influir sobre la acomodación y el vaciado gástrico en voluntarios sanos18, algunas revisiones sistemáticas demuestran mejorías sintomáticas en algunos pacientes resistentes a las estrategias enumeradas19. En estudios recientes, aunque realizados en pocos pacientes en quienes habían fracasado los IBP y la erradicación de H. pylori, en los que se emplean ansiolíticos y antidepresivos a dosis bajas, se encuentra una mejoría sintomática y de la calidad de vida20.
RESPUESTAEn un paciente con dispepsia funcional con predominio de saciedad precoz y digestión pesada se indicará una dieta fraccionada e hipograsa y se pautará un procinético. En caso de fracaso, se recomienda administrar un IBP a dosis habituales o la erradicación de H. pylori. En caso de fracaso, hay que considerar los antidepresivos tricíclicos (grado de recomendación B; nivel de evidencia 3a).
