¿Cuál debe ser la estrategia de vigilancia de los adenomas duodenales en la poliposis adenomatosa familiar (PAF)?
ANTECEDENTESPrácticamente todos los pacientes con PAF desarrollan adenomas gastroduodenales a lo largo de su vida, con un riesgo estimado de transformación maligna del 5%. En pacientes colectomizados, el cáncer gastroduodenal es la primera causa de muerte, con lo que la prevención de esta neoplasia es uno de los retos más importantes en el manejo de estos pacientes. La vigilancia endoscópica y la quimioprofilaxis representan los pilares de esta prevención.
DISCUSIÓNLa manifestación extracolónica más frecuente en la PAF es la aparición de adenomas en el estómago y/o el duodeno1. La mayoría de los pacientes desarrolla adenomas en esta localización a lo largo de su vida, con un riesgo acumulado de malignización del 5%. La edad media al diagnóstico del cáncer gastroduodenal es de 52 años (rango, 18-78), con un riesgo relativo de cáncer duodenal entre 100 y 330 veces superior a la población general1.
Todos los pacientes con PAF desarrollarán un cáncer colorrectal si no se realiza una intervención quirúrgica a tiempo (colectomía total o proctocolectomía total)2. Tras la realización de esta cirugía, el riesgo de cáncer colorrectal se reduce radicalmente, de modo que el cáncer duodenal constituye la principal causa de muerte en los pacientes colectomizados. En este sentido, el clínico involucrado en el manejo de estos pacientes debe ofrecer la mejor estrategia preventiva disponible. El objetivo de esta prevención consiste en identificar a los pacientes con un alto riesgo de desarrollar un cáncer gastroduodenal para poder actuar antes de la aparición de éste o, en caso contrario, detectarlo en una fase precoz potencialmente curable3. Las opciones de manejo incluyen la vigilancia endoscópica, la cirugía y la quimioprofilaxis.
La vigilancia endoscópica se fundamenta en la clasificación pronóstica de Spigelman, que estratifica la gravedad de la enfermedad en función del número de pólipos (1-4, 5-20, > 20), el tamaño en mm (1-4, 5-10, > 10), la histología (tubular, tubulovelloso, velloso) y el grado de displasia (bajo, moderado o alto) de los pólipos duodenales (estadio 0: 0 puntos; estadio I: 4 puntos; estadio II: 5-6 puntos; estadio III: 7-8 puntos; estadio IV: 9-12 puntos)4. Los estadios 0 y I indican ausencia o mínima afectación mucosa, mientras que el estadio IV implica una afectación extensa habitualmente asociada a una afectación periampular y displasia de alto grado. La historia natural de los pacientes con Spigelman de grado IV conlleva el desarrollo de cáncer duodenal en el 7-36% de los casos (riesgo relativo = 36,4; intervalo de confianza del 95%, 15,2-64,6)5, mientras que los estadios 0 y I no se asocian a un riesgo aumentado de cáncer. Así, la recomendación actual consiste en la realización de una endoscopia alta (preferentemente con visión lateral) a partir de los 20-25 años. En los pacientes en estadios 0 y I debe ofrecerse una vigilancia endoscópica con un intervalo de 5 años, y en los pacientes en estadios II y III a los 2-3 años y 1-2 años, respectivamente. En estos casos (estadios I-III) el tratamiento endoscópico suele ser suficiente para controlar la enfermedad. En los pacientes en estadio IV, la decisión terapéutica requiere un abordaje multidisciplinario que incluya cirujanos, endoscopistas, patólogos y radiólogos. Dada la elevada progresión a cáncer en este grupo, debe contemplarse la cirugía como primera opción (duodenopancreatectomía con preservación pilórica), teniendo en cuenta que se trata de una intervención con una morbimortalidad asociada no despreciable. En los pacientes inoperables, diversas modalidades terapéuticas endoscópicas han demostrado ser efectivas para el control de la enfermedad (polipectomía con asa, láser Nd-Yag, ablación térmica, terapia fotodinámica)1.
Los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores selectivos de la COX-2 han demostrado ser efectivos en diversos estudios epidemiológicos de base poblacional y en ensayos clínicos aleatorizados6,7 para disminuir el número y el tamaño de los adenomas en la PAF, especialmente en el colon. Celecoxib en dosis de 400 mg/12 h reduce en cerca del 30% los adenomas colónicos en un período de sólo 6 meses8. La información sobre la eficacia de este fármaco en relación con los adenomas duodenales es más reducida7. Pese a que este fármaco se ha asociado a un riesgo elevado de eventos cardiovasculares, el perfil de seguridad en los pacientes con PAF es elevado, dado que suelen ser individuos jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular9. Así, se contempla su uso en la prevención de la recurrencia de adenomas gastroduodenales, en especial en estadios avanzados (Spigelman III-IV).
RESPUESTALa estrategia de vigilancia de los adenomas duodenales en la PAF incluye realizar una endoscopia digestiva alta (preferiblemente con visión lateral) a partir de los 20-25 años, con un intervalo entre endoscopias en función de la clasificación de Spigelman (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b). Debe considerarse la realización de quimioprofilaxis secundaria con celecoxib (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1b).
