INTRODUCCIÓN
La isquemia mesentérica crónica (IMC) es una enfermedad infrecuente, que se presenta normalmente con un dolor abdominal posprandrial. El tratamiento clásico ha sido la revascularización quirúrgica. Su principal objetivo es conseguir el alivio de la sintomatología y la prevención de un posible infarto intestinal. El tratamiento endovascular ofrece una alternativa válida para el alivio inmediato de la sintomatología a expensas de una baja morbimortalidad.
Presentamos el caso de una paciente con IMC tratada con angioplastia y stent en la arteria mesentérica superior (AMS).
OBSERVACION CLINICA
Mujer de 77 años de edad, que refería clínica de dolor abdominal posprandial, 20-30 min tras la ingesta. Refería igualmente pérdida de peso, anorexia por «miedo a comer» y astenia significativa. Como antecedentes personales presentaba hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes tipo 2 insulinodependiente y cardiopatía isquémica crónica con angioplastia coronaria transluminal percutánea en la descendente anterior hacía 5 años, asintomática desde entonces.
En la exploración física únicamente destacaba un soplo sistólico eyectivo en el borde esternal izquierdo, con irradiación a las carótidas, y un soplo sistólico abdominal. No presentaba alteraciones analíticas en ninguna de las determinaciones realizadas. Dentro de las pruebas de imagen solicitadas, se le realizó en primer lugar una endoscopia digestiva alta, que puso de manifiesto una gastritis crónica atrófica con zonas de metaplasia intestinal y colonización de la mucosa antral por Helicobacter pylori. Se realizó después una colonoscopia en la que se visualizaron divertículos en el colon. Se solicitó también una tomografía computarizada (TC), que mostró una esteatosis hepática y una ateromatosis aórtica que afectaba principalmente al ostium de la AMS (fig. 1). Se realizó entonces una eco-Doppler color abdominal, que mostraba una velocidad pico sistólica posterior al ostium de > 275 cm/s, lo que confirmó la sospecha de estenosis > 70% de la AMS.
Fig. 1. Ateromatosis aórtica y placa calcificada en el ostium de la arteria mesentérica superior.
Una angiografía posterior confirmó la existencia de una suboclusión proximal de la AMS con buen calibre y flujo distal, y una estenosis de aproximadamente el 50% en el tronco celíaco (fig. 2). En el mismo acto se le realizó una angioplastia y se colocó a la paciente un stent de 6 mm abierto a la luz de la aorta, que protruía ligeramente en ella. El resultado angiográfico posterior fue excelente, y el vaso recuperó aproximadamente el 90% de su calibre (figs. 3 y 4).
Fig. 2. Suboclusión proximal en la arteria mesentérica superior y estenosis del tronco celíaco de aproximadamente el 50%.
Figs. 3 y 4. Colocación del stent mesentérico y arteriografía de comprobación.
La paciente experimentó una mejoría clínica inmediata, y permanece sin dolor posprandial desde la primera ingesta tras el intervencionismo y los 6 meses posteriores que lleva de seguimiento.
DISCUSIÓN
La isquemia crónica secundaria a enfermedad aterosclerótica oclusiva es una enfermedad relativamente infrecuente, descrita como entidad ya en 19361. Normalmente se presenta en pacientes mayores de 60 años, y con manifestaciones ateroscleróticas en otras localizaciones. La relación en la incidencia varón/mujer es de 1:32. Deben afectarse 2 o más vasos viscerales para que las arcadas de suplencia sean insuficientes para mantener un flujo aceptable tras la ingesta y se produzca la clínica también conocida como angina intestinal3. Estas manifestaciones clínicas incluyen, de forma característica, un dolor abdominal posprandial, la anorexia por «miedo a comer» y la pérdida de peso.
La eco-Doppler color ha demostrado ser un método preciso no invasivo en el diagnóstico de las estenosis significativas de los vasos mesentéricos4 y en el seguimiento tras una intervención sobre ellos. Una velocidad pico sistólica superior a 275 cm/s en la AMS indica una estenosis de más del 70% (fiabilidad del 90%). Para el tronco celíaco, una velocidad pico sistólica superior a 200 cm/s se correlaciona con una estenosis de más del 70% (fiabilidad del 85-90%). Recientemente se están utilizando la resonancia magnética y la TC con multicorte para la evaluación de las estenosis en las arterias viscerales, previamente a una intervención. No obstante, la arteriografía sigue siendo el método más preciso, ya que cuantifica fielmente las lesiones de las arterias esplácnicas e informa del estado de la circulación colateral y las posibles vías de abordaje.
Las indicaciones para la intervención sobre la lesión incluyen el alivio del dolor, la mejora del estado nutricional y la prevención del infarto intestinal5. La revascularización quirúrgica, a pesar de la elevada morbilidad (15-33%) y la mortalidad perioperatorias (0-17%), ha sido el tratamiento de elección3,5,6. Las técnicas tradicionalmente utilizadas han sido la endarterectomía o el bypass aortomesentérico/aortocelíaco.
Desde que se publicó el caso de la primera angioplastia de la AMS realizada con éxito, en 19807, varios autores han presentado sus resultados. La mayoría refieren un alto éxito técnico y una mortalidad periprocedimiento del 0-13%, con un índice de complicaciones del 0-25%6. Estos resultados parecen ser mejores cuando se asocia el stenting a la angioplastia. Se ha postulado que la embolia distal puede ser uno de los mecanismos que cause el infarto intestinal como complicación inmediata. Por este motivo, el uso de dispositivos de protección frente a la embolia y sistemas de bajo perfil parece mejorar la morbimortalidad perioperatoria8.
En contraposición a este éxito técnico inicial, los pacientes tratados de forma endovascular presentan un riesgo mayor de reestenosis, de recurrencia sintomática y de reintervención, respecto a la revascularización quirúrgica8.
El tratamiento endovascular de esta enfermedad parece ofrecer una alternativa válida, sobre todo en pacientes con alto riesgo quirúrgico, y se obtiene un buen resultado inmediato y aceptable a medio plazo.
