Los seudoquistes pancráticos son una complicación frecuente de la pancreatitis (el 20–40% en pancreatitis crónica y el 5–16% en pancreatitis aguda). Aunque más raramente, estos seudoquistes pueden presentar otras complicaciones, como la infección, la obstrucción, la rotura, la fistulización o la hemorragia1. A pesar de que la incidencia de hemorragia intraquística se ha estimado entre el 6 y el 17%2, la hemorragia intraperitoneal masiva como consecuencia de la rotura de un seudoquiste de páncreas se ha descrito en muy pocas ocasiones en la literatura científica internacional3–5.
Presentamos el caso de un varón de 84 años, con antecedente de pancreatitis aguda de origen biliar de años antes, que trajeron a Urgencias de nuestro hospital por un episodio sincopal tras realizar un esfuerzo defecatorio. En su ingreso presentaba palidez cutaneomucosa, hipotensión arterial e intenso dolor abdominal, con reacción peritoneal difusa. El hemograma demostró una grave anemia (hemoglobina de 5,2g/dl, hematocrito del 16,4% y volumen corpuscular medio de 90,2fl). En la ecografía y en la tomografía computarizada se observó un hemoperitoneo masivo con abundante líquido perihepático y periesplénico (fig. 1). Se decidió realizar intervención quirúrgica urgente mediante laparotomía media suprainfraumbilical, en la que se extrajeron de la cavidad abdominal 2.500cc de sangre roja y abundantes coágulos. Tras abrir la transcavidad de los epiplones, se observó un seudoquiste pancreático roto, de 6cm de diámetro, que presentaba hemorragia arterial activa en la arteria esplénica que se encontraba incluida en éste. Se procedió a la ligadura de esta arteria y se realizó esplenectomía. La pared posterior del seudoquiste mostraba una hemorragia difusa y continua que, aunque en escasa cantidad, no respondía a las maniobras hemostáticas habituales. Por este motivo, se decidió su sellado con esponja medicamentosa de 5,5mg/2UI de fibrinógeno y trombina humanos (Tachosil©), con cese satisfactorio de la hemorragia. El estudio anatomopatológico del tejido capsular demostró la presencia de tejido fibroadiposo, sin epitelio de revestimiento, con áreas focales de necrosis, inflamación crónica, depósitos de lipofuscina, hemosiderófagos y cristales de colesterol, compatible con pared de seudoquiste pancreático. El postoperatorio transcurrió de forma satisfactoria y recibió el alta hospitalaria a los 16 días del ingreso.
Aunque de manera infrecuente, los seudoquistes del páncreas pueden erosionar la pared de los vasos peripancreáticos debido tanto a la digestión enzimática tisular como a la inflamación y la necrosis producida durante el episodio de pancreatitis. La localización más frecuente de estos seudoanerismas es en la arteria esplénica, seguido por la arteria gastroduodenal y la pancreaticoduodenal3. Fisiopatológicamente, en situaciones como la del caso presentado, el seudoquiste erosionaría en su crecimiento la pared de la arteria, lo que conduciría a la formación de un seudoaneurisma en ésta. Este seudoaneurisma, al romperse evolutivamente en el interior del seudoquiste, llevaría a la formación de otro seudoaneurisma todavía mayor que el anterior, constituido por la pared del antiguo seudoquiste. Tras una maniobra de Valsalva (como en nuestro caso) o tras un traumatismo, el nuevo seudoaneurisma podría romperse hacia la cavidad abdominal y provocar el hemoperitoneo masivo.
El tratamiento de los seudoaneurismas secundarios a seudoquistes pancreáticos continúa siendo objeto de controversia. Así, en casos con estabilidad hemodinámica y sin signos de hemorragia activa, la embolización arterial percutánea con control angiográfico podría ser una buena alternativa6. Sin embargo, en casos como el presentado, en los que existe inestabilidad hemodinámica o evidencia de hemorragia activa o bien en aquellos pacientes en los que la embolización no haya sido efectiva o esta técnica no se encuentre disponible, la cirugía se convierte, como sucedió en este caso, en la única opción terapéutica2,6.
Por otra parte, el uso de los sellantes hemostáticos como el utilizado en este caso se ha demostrado eficaz y eficiente para el tratamiento de diversas situaciones quirúrgicas complejas, tales como resecciones hepáticas, pulmonares, renales o esplénicas7–9. Sin embargo, su utilización en situaciones como la aquí presentada, con hemorragia por rotura de un seudoquiste pancrático, debido a su baja frecuencia de presentación, no se comunicó previamente y puede ser de gran ayuda.
En resumen, aunque el hemoperitoneo masivo por la rotura de un seudoquiste-seudoaneurisma de páncreas es una situación infrecuente, se trata de una complicación tan grave y urgente que es necesario conocerla para poder realizar un diagnóstico de sospecha precoz. El tratamiento quirúrgico urgente, con la utilización de todos los recursos y las medidas hemostáticas necesarias, será la única opción terapéutica en estos pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
