La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa cuya prevalencia e incidencia están en aumento en nuestro medio debido a la inmigración y al uso de inmunosupresores. Aunque la afectación más frecuente es la pulmonar, la TBC es una enfermedad sistémica que puede manifestarse en otras localizaciones, hecho que se da con frecuencia en países menos desarrollados1.
La afectación gastrointestinal es infrecuente, sin embargo, debemos tenerla en cuenta por su capacidad de simular otras entidades comunes en nuestro medio, como la enfermedad de Crohn (EC)2. Numerosos estudios han intentado crear algoritmos diagnósticos con el fin de facilitar el diagnóstico diferencial entre dichas entidades3-9. El diagnóstico final de TBC gastrointestinal debe incluir hallazgos epidemiológicos, clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos, como así indican recientes publicaciones5-9.
Presentamos un caso de afectación íleo-cólica y pulmonar por Mycobacterium tuberculosis para ilustrar la importancia del diagnóstico diferencial de esta entidad, cuyas características no difieren llamativamente de la EC y cuyo pronóstico depende en gran medida de la instauración temprana de un tratamiento adecuado.
Con este caso clínico también resaltamos las características principales de la TBC intestinal, tanto clínicas, como radiológicas, endoscópicas e histológicas, subrayando la importancia del contexto epidemiológico, que juega un papel importante en el proceso diagnóstico.
Caso clínicoEn noviembre de 2015, un varón de 31 años, natural de Rumanía y residente en España desde hacía 5años, ingresó en nuestro hospital con dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha y mesogastrio, irradiado hacia la espalda, de 2meses de duración. Asociaba una pérdida de peso de 10kg, fiebre y sudoración nocturna, astenia y náuseas sin vómitos. El paciente era fumador de unos 20 cigarrillos al día y carecía de antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Aparentemente no había tenido contacto con ningún paciente con TBC activa.
Desde el punto de vista analítico, presentaba elevación de la proteína C reactiva (58,9mg/L) como reactante de fase aguda, con un recuento celular normal. Se realizaron una ecografía abdominal y una tomografía computarizada abdominopélvica que mostraba ileocolitis extensa desde íleon terminal hasta colon ascendente, con engrosamiento mural, afectación de la grasa pericecal y múltiples adenopatías mesentéricas, lo que podría corresponder como primera posibilidad con una EC (fig. 1). Se realizó, a su vez, una radiografía de tórax que mostró un nódulo cavitado de gran tamaño en el lóbulo superior derecho.
En la colonoscopia se evidenció una mucosa edematizada, friable al roce del endoscopio, y numerosas úlceras circunferenciales en íleon terminal, ciego y colon ascendente. La válvula ileocecal estaba estenosada y deformada, aunque era franqueable. Se tomaron biopsias múltiples, y la histología mostró una ileocolitis granulomatosa de aspecto crónico, abundante infiltrado inflamatorio y numerosos granulomas caseificantes (fig. 1). Debido a estos hallazgos, se realizó la prueba del quantiferon, un lavado broncoalveolar y el cultivo Lowestein, que fueron positivos, lo que confirmó el diagnóstico de TBC pulmonar activa con afectación intestinal.
Se inició tratamiento antituberculoso según las guías aceptadas en dicho momento con buena tolerancia y mejoría clínica. En solo unos días remitieron tanto el dolor abdominal como la fiebre y la sudoración del paciente.
DiscusiónEl caso presentado subraya la importancia del contexto clínico y epidemiológico de cada paciente, que debe ser tenido en cuenta en el proceso diagnóstico. Además, resalta el papel que desempeña un buen diagnóstico diferencial, apoyado en hallazgos radiológicos, endoscópicos e histológicos de 2entidades similares, con tratamientos opuestos, como son la TBC intestinal y la EC1,5,7,8.
La TBC intestinal es una manifestación poco usual de TBC extrapulmonar1. El área más frecuentemente afectada es el íleon, seguida del colon. Es conocida como «la gran simuladora», dado que sus principales manifestaciones son poco específicas y, por tanto, su diagnóstico debe basarse en un conjunto de características clínicas y resultados de pruebas complementarias. Suele tener un comienzo más agudo que la EC, sin embargo, también puede manifestarse como una enfermedad subaguda o crónica. Los síntomas más frecuentemente referidos son la fiebre, la sudoración nocturna y la pérdida de peso5. La enfermedad perianal es un hallazgo infrecuente en la TBC que apoya el diagnóstico de EC1.
Las pruebas radiológicas pueden orientarnos, sobre todo la enterotomografía computarizada. Lesiones focales ileales únicas o aisladas y la necrosis o calcificaciones en los ganglios linfáticos mesentéricos son hallazgos típicos de la TBC intestinal, mientras que la afectación proximal y segmentaria del intestino delgado o la presencia de fístulas nos han de inclinar hacia la EC6.
Endoscópicamente, podemos encontrar en ambas enfermedades úlceras circunferenciales o cicatrices en la mucosa de colon o íleon terminal. La toma de biopsias del tejido enfermo para el diagnóstico histológico y microbiológico nos ayudará en el diagnóstico definitivo (PCR, cultivo en medio Lowestein, tinción de Zhiel-Neelsen). Además, la colonoscopia es útil en el seguimiento y valoración de la respuesta al tratamiento de estos pacientes5.
La identificación de granulomas caseificantes es un hallazgo muy específico de TBC intestinal, aunque poco sensible1. Es importante que el estudio de las muestras sea llevado a cabo por un anatomopatólogo experto, con alto nivel de sospecha clínica, dada la similitud de las lesiones con las presentadas en la EC. Las principales características de la EC y la TBC intestinal se encuentran resumidas en la tabla 1.
Diagnóstico diferencial entre enfermedad de Crohn y tuberculosis intestinal
| Características | Tuberculosis intestinal | Enfermedad de Crohn |
|---|---|---|
| Clínicas | • Aparición más aguda | • Inicio más insidioso |
| • Fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna | • Diarrea, dolor abdominal | |
| • No enfermedad perianal | • Enfermedad perianal y manifestaciones extraintestinales típicas | |
| Radiológicas y endoscópicas | • Íleon-ciego | • Íleon-ciego |
| • Lesiones continuas | • Lesiones parcheadas | |
| • Ganglios mesentéricos necrosantes y calcificaciones | • Ganglios mesentéricos pequeños e inflamatorios | |
| • Úlceras circulares, transversales, cicatrices. Pseudopólipos fijos | • Afectación de la grasa mesentérica | |
| • Úlceras profundas, longitudinales | ||
| • Fístula intestinal | ||
| Histológicas | • Granulomas caseificantes múltiples, confluyentes | • Granulomas no caseificantes, no confluyentes, únicos, de menor tamaño |
El tratamiento médico con fármacos antituberculosos es el primer paso ante la sospecha de TBC intestinal. Este esquema terapéutico puede ser empleado de manera empírica antes de la confirmación diagnóstica durante un periodo corto de tiempo8. Generalmente, la cirugía se reserva para las complicaciones como obstrucción o estenosis, si bien se han publicado algunos casos aislados en los que el manejo fue endoscópico y tuvo buenos resultados10.
Estudios recientes han desarrollado algoritmos diagnósticos que combinan características epidemiológicas, clínicas, radiológicas, endoscópicas e histológicas, que precisan de un uso más extendido para comprobar su efectividad en la práctica clínica diaria5,6. La TBC es un problema real de salud pública a escala mundial. Un elevado índice de sospecha y una aproximación diagnóstica cuidadosa desde un enfoque multidisciplinar son esenciales para conseguir un diagnóstico temprano y una terapéutica precoz en estos pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
