Globalmente la incidencia del adenocarcinoma de páncreas está aumentando, por lo que es el diagnóstico más probable ante un paciente con sospecha radiológica de tumor pancreático. Sin embargo, existen otras neoplasias que, aunque menos frecuentes, hacen sospechar desde el punto de vista radiológico un cáncer de páncreas, como la pancreatitis autoinmune, determinados tumores neuroendocrinos (TNE) o incluso metástasis pancreáticas de otro origen. El correcto diagnóstico de este tipo de neoplasias es crucial de cara a plantear la estrategia terapéutica óptima.
Se presenta el caso de un varón de 58 años, diagnosticado incidentalmente por TC (fig. 1) de una lesión sólida en cuello pancreático con atrofia distal y dilatación de Wirsung (7mm), en íntimo contacto con la arteria hepática, esplénica (<180°) y tronco celíaco; además presentaba > 50% de contacto con la vena mesentérica superior y < 50% de contacto con la vena porta, sin afectación arterial. Se observaron también alteraciones radiológicas que podrían corresponder a metástasis hepáticas en el segmento VI y VII.
Imágenes de la TC preoperatoria y del estudio anatomopatológico: A: contacto con arteria hepática. B: contacto con tronco celíaco. C: contacto con la vena mesentérica superior. D: metástasis en el segmento VI. E: pieza quirúrgica: pancreatectomía corporocaudal extendida y resección hepática. F: tinción hematoxilina-eosina (HE), crecimiento infiltrativo con invasión perineural. G: tinción HE, formaciones pseudoglomerulares. H: tinción HE, patrón de crecimiento tubular. I: tinción HE, metaplasia ósea. J: ck19. K: inhibina. L: vimentina.
Se inició el estudio del tumor y se solicitaron marcadores tumorales que dieron negatividad en el caso de CEA y positividad para Ca 19.9 (46.53 U/ml)1.
Se solicitó una ecoendoscopia que mostró hallazgos superponibles a la TC.
Se completó el estudio con una muestra citológica tomada a través de punción transgástrica por ecoendoscopia que, tras ser analizada, se informó como parénquima pancreático constituido por una proliferación con patrón morfológico sugestivo de tumoración neuroendocrina.
En el estudio inmunohistoquímico se observaba expresión intensa de los anticuerpos para citoqueratinas AE1/AE3 y para CD56, aunque no se detectó citoqueratina 7, cromogranina ni sinaptofisina. El índice de Ki67 era del 5%.
Dado que el aspecto de la lesión orientaba hacia TNE y que además expresaba CD56, se orientó el diagnóstico hacia carcinoma neuroendocrino, probablemente con secreción de las células tumorales escasa y por ello, la negatividad de los anticuerpos señalados anteriormente.
Dados estos hallazgos, se solicitó un octreoscan que no mostró acumulaciones patológicas, a excepción de la masa pancreática ya conocida, sin captación significativa del trazador.
Con los resultados obtenidos en las pruebas preoperatorias y la orientación diagnóstica de TNE y dado que el nivel de sospecha de metástasis hepática era bajo y que el único tratamiento curativo de estos tumores, cuando son localizados, es la cirugía4, teniendo en cuenta la clasificación de TNE de la organización mundial de la salud (OMS) en 20175, se decidió realizar tratamiento quirúrgico.
Se intervino al paciente tomando biopsias intraoperatorias de las lesiones hepáticas sospechosas (con resultado de esteatosis focal) y se realizó una pancreatectomía corporo-caudal extendida con resección de la vena mesentérica superior.
Tras un estudio anatomopatológico exhaustivo de la pieza quirúrgica incluyendo a patólogos de varios centros nacionales e internacionales, se informó de que se trataba de un tumor de 7.4cm localizado en el cuerpo pancreático, con aspecto macroscópico de masa sólida y polilobulada con una calcificación central (fig. 1).
Microscópicamente presentaba un crecimiento expansivo con estroma laxo y extensas áreas de metaplasia ósea, formando cordones, túbulos, pseudopapilas y estructuras glomeruloides. Se observaron áreas con células claras y células en anillo de sello. El tumor estaba compuesto por células de tamaño medio con un citoplasma eosinofílico amplio, con un núcleo ovalado y un nucleolo poco prominente con presencia de hendiduras nucleares, con atipia leve. Se observaron ocasionales figuras de mitosis y apoptosis.
Se apreció extensa invasión vascular angiolinfática, venosa y perineural e infiltración de grasa peripancreática, así como infiltración de la vena mesentérica superior. Se encontraron metástasis en 2 de 25 ganglios, (la mayor de 1cm) con ruptura capsular e invasión de partes blandas periganglionares.
El índice de proliferación estimado por Ki67 fue del 10%.
El estudio inmunohistoquímico expresó positividad para citoqueratina 8/18 y 19, CD56, E-cadherina, MUC-1 y alfa-inhibina. Se encontró expresión focal de CD10, EMA y vimentina, así como expresión citoplasmática de beta-catenina.
Resultaron negativas las tinciones inmunohistoquímicas de sinaptofisina, cromogranina, citoqueratina 7, Racemasa, TTF-1, napsina A, citoqueratina 20, CDX2, calretinina, WT-1, CD30, HMF-1beta, alfa-fetoproteina, OCT3/4, GATA3, S-100, Melan A, receptor de estrógenos, progesterona y andrógenos, Glypican 3, MUC5, CD99, HMBE-1, ERG, D2-40, PAX8, PLAP y antígeno hepatocitario.
El estudio molecular de mutación del exón 3 del gen Beta-catenina así como el estudio de NGS han resultado negativos. No se identificó ningún cambio significativo en las regiones analizadas (exones 2, 3, 4 de KRAS, exones 2, 3, 4 de NRAS Exón 15 de BRAF, Exones 18, 19, 20, 21 de GFR y exones 10, 21 de PIK3CA.
Tras todo el estudio y dado el aspecto histológico y el perfil inmunohistoquímico la primera opción diagnóstica que se dio fue una metástasis de carcinoma renal o testicular; la otra opción diagnóstica hacia la que se orientó fue un tumor pancreático primario no clasificable con aspecto morfológico, molecular e inmunohistoquímico aberrantes. Se revisaron las imágenes preoperatorias del paciente sin apreciar lesiones renales ni testiculares y se realizó un PET-TC sin evidenciar captaciones patológicas de contraste. La exploración física del paciente siempre resultó anodina sin presentar sintomatología ni clínica de ningún tipo. No se realizó tratamiento adyuvante y tras un año y medio de seguimiento no se ha identificado recurrencia.
El papel del análisis anatomopatológico en las neoplasias es esencial, pues supone el diagnóstico confirmatorio de la patología y tiene implicación terapéutica, permitiendo planificar un tratamiento adyuvante dirigido, y pronóstica.
En este caso, el examen anatomopatológico descartó en primer lugar el diagnóstico de adenocarcinoma, tumor neuroendocrino o proceso inflamatorio de cualquier índole. No obstante, no resultó concluyente pues planteó el diagnóstico de un tumor metastásico de primario no identificado, frente a un tumor pancreático no clasificable, en un paciente asintomático y con exploración física normal. Los rasgos histológicos fueron de mal pronóstico2, tanto de riesgo de recidiva local como a distancia, con invasión tanto ganglionar como vascular y perineural con afectación del margen e invasión de grandes vasos.
Estos resultados condicionan de forma importante el pronóstico del paciente. En el caso de tratarse de un tumor metastásico de primario no identificado la supervivencia es baja (mediana de 5-10 meses) y la respuesta al tratamiento suele ser limitada3. En nuestro caso, el paciente persiste sin evidencia de enfermedad al año de seguimiento, con negativización del marcador tumoral y pruebas de imagen de control sin signos de recidiva.
En el caso de tratarse de un tumor primario no clasificable, la elección del tratamiento adyuvante se dificulta y la respuesta puede no ser adecuada.
A pesar del desconocimiento del origen de la tumoración, creemos que la descripción completa del mismo puede tener interés de cara a la posible identificación de una neoplasia primaria desconocida hasta la fecha y de muy baja prevalencia.
