En el presente artículo se analizan las principales comunicaciones presentadas en la Digestive Disease Week 2013 sobre pancreatitis aguda (PA). La tomografía computarizada de perfusión permite el diagnóstico temprano de la necrosis pancreática. La lipocalina asociada con la gelatinasa de los neutrófilos predice el desarrollo de mortalidad, insuficiencia renal aguda y PA grave. La etiología alcohólica, un hematocrito elevado y la presencia de criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se asocian a mayor secuestro de fluidos en PA; el secuestro de fluidos se asocia a peor evolución de la enfermedad. Los verdaderos seudoquistes (colecciones líquidas sin necrosis de duración mayor a 4 semanas) son una complicación muy infrecuente en la PA. Los pacientes con colecciones necróticas tienen peor pronóstico, sobre todo si se asocian a infección. Un metaanálisis sobre fluidoterapia sugiere que la administración agresiva de fluidos precoz se asocia a mayor mortalidad y complicaciones respiratorias. Según un metaanálisis, la nutrición enteral iniciada en las primeras 24h de ingreso mejora la evolución de la PA respecto a la nutrición enteral iniciada posteriormente. La pentoxifilina podría ser un fármaco prometedor en la PA, mostrando en un estudio aleatorizado doble ciego disminuir la estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos así como la necesidad de esta. La asociación de octreótido y celecoxib parece disminuir la frecuencia de fallo orgánico frente a octreótido solo. Las PA leves pueden manejarse ambulatoriamente mediante unidades de hospitalización domiciliarias tras un corto ingreso de 24h.
The present article analyzes the main presentations on acute pancreatitis (AP) in Digestive Disease Week 2013. Perfusion computed tomography allows early diagnosis of pancreatic necrosis. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin predicts the development of acute renal failure, severe AP and death. Factors associated with greater fluid sequestration in AP are alcoholic etiology, an elevated hematocrit, and the presence of criteria of systemic inflammatory response syndrome; fluid sequestration is associated with a worse outcome. True pseudocysts (fluid collections without necrosis for more than 4 weeks) are a highly infrequent complication in AP. Patients with necrotic collections have a poor prognosis, especially if associated with infection. A meta-analysis on fluid therapy suggests that early aggressive fluid administration is associated with higher mortality and more frequent respiratory complications. According to a meta-analysis, enteral nutrition initiated within 24 hours of admission improves the outcome of AP compared with later initiation of enteral nutrition. Pentoxifylline could be a promising alternative in AP; a double-blind randomized study showed that this drug reduced the length of hospital and intensive care unit stay, as well as the need for intensive care unit admission. The association of octreotide and celecoxib seems to reduce the frequency of organ damage compared with octreotide alone. Mild AP can be managed in the ambulatory setting through hospital-at-home units after a short, 24-hour admission.
Un grupo canadiense investigó la incidencia y mortalidad por pancreatitis aguda (PA) en una provincia de Canadá entre los años 1984 y 20091. Este estudio poblacional confirma datos de estudios previos que sugieren que la incidencia de PA está aumentando, partiendo de una incidencia de 31,7 hasta llegar a 67,1 por 100.000 habitantes/año (más del doble). Esa mayor incidencia coincide con un aumento significativo del consumo de alcohol en dicha provincia, pero no del número de colecistectomías. También se constata una progresiva disminución de la mortalidad por PA hasta valores de tan solo un 2,7%.
EtiologíaEn un estudio poblacional basado en una gran base de datos sobre salud de militares estadounidenses se avanzó en la descripción de la relación entre tabaco, alcohol y PA2. Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó casi 500.000 pacientes, de los que un 1,7% desarrolló PA. Se dividió a la muestra en 4 grupos: A, no bebedores-no fumadores; B, no bebedores-fumadores; C, bebedores-no fumadores, y D, bebedores-fumadores, siendo el riesgo relativo de PA en bebedores de 3,65 y en fumadores de 1,58, estando ambos independientemente asociados a PA en el análisis multivariante. El riesgo de PA era máximo para el grupo D, y progresivamente menor para los grupos C, B y A.
En un estudio estadounidense retrospectivo poblacional (1,5 millones de personas estudiadas) se comprobó la capacidad de provocar PA de 5 fármacos de prescripción frecuente: hidroclorotiacida, lisinopril, metformina, omeprazol y simvastatina3. Los 5 medicamentos se asociaron a una mayor incidencia de PA, siendo el omeprazol el que más se asoció a esta enfermedad (1,9 PA por 1.000 personas-año, comparado con 0,16 de la muestra control).
La relación entre etiología y gravedad de la PA fue estudiada de forma retrospectiva en 2 trabajos del Hospital Johns Hopkins4,5. La PA poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica tiene un curso clínico más leve que la PA alcohólica4 y biliar5.
La cirugía bariátrica se asoció a una mayor incidencia de PA (1,04%) en una cohorte de 2.695 pacientes6. En la mayor parte de casos el curso fue leve y la causa más frecuente fue idiopática, seguida de biliar.
PronósticoLa necrosis pancreática es un factor pronóstico de primera magnitud. Su diagnóstico se realiza mediante tomografía computarizada (TC) con contraste realizado a partir del tercer día de evolución de la PA, ya que si se realiza precozmente puede haber falsos negativos. En un estudio japonés se investigó el uso de TC de perfusión para la predicción precoz de complicaciones locales y sistémicas7. La TC de perfusión consiste en el análisis cuantitativo de la perfusión de un órgano. En la TC convencional se realiza un análisis cualitativo de la perfusión del páncreas (ausencia de realce en las zonas de necrosis). Se estudiaron 49 pacientes con PA en los que se realizó TC de perfusión durante los primeros 3 días de ingreso. Se objetivaron diferencias significativas en los parámetros de perfusión en TC precoz en los pacientes con posterior hallazgo de necrosis en TC convencional realizado a las 3 semanas y los que desarrollaron fallo multiorgánico.
La vitamina D tiene múltiples efectos en la inmunidad, inflamación, función endotelial y mucosa, y se ha descrito que su déficit se asocia a mala evolución en pacientes críticos8. Un estudio retrospectivo indio analizó el papel de la vitamina D medida dentro de las primeras 48h de ingreso por PA en la evolución de la enfermedad en 94 pacientes9. El 56% de los pacientes con fallo orgánico persistente tuvo déficit de vitamina D, frente al 33% de pacientes sin esta complicación (p<0,05). No se describieron diferencias en cuanto a otras variables de resultado.
Una de las formas más frecuentes de fallo orgánico en la PA es la insuficiencia renal aguda (IRA). La lipocalina asociada con la gelatinasa de neutrófilos (LAGN) es una glucoproteína secretada por neutrófilos activados que se ha usado en la predicción del desarrollo de IRA. En un estudio indio10 se midió la LAGN en suero y orina durante las primeras 24h de ingreso en 50 pacientes, el 72% con PA grave; un 20% de ellos desarrollo IRA. Los valores de LAGN fueron significativamente mayores en los pacientes que fallecieron, que desarrollaron IRA y en PA grave. Otro mediador inflamatorio estudiado como biomarcador pronóstico es la osteopontina11. En un estudio prospectivo indio, los valores de osteopontina se asociaron a fallo orgánico persistente, necrosis y PA grave, aunque no hubo diferencias entre aquellos que sobrevivieron y los que fallecieron. La sensibilidad y la especificidad de la osteopontina para detectar complicaciones fueron moderadas.
La PA típicamente es una enfermedad que se asocia a secuestro de fluidos (íleo paralítico, secuestro retroperitoneal, taquipnea, fiebre, etc.), sin embargo, no todos los pacientes secuestran igual. Algunos pacientes no tienen unas necesidades aumentadas respecto a su basal y otros necesitan una fluidoterapia agresiva para mantener sus constantes. En un estudio colaborativo entre nuestro centro y el Brigham and Women's Hospital de Boston12 se analizaron 2 cohortes prospectivas de pacientes con PA, con un total de 403 episodios. El objetivo era investigar qué parámetros en urgencias permiten predecir el secuestro de fluidos en las primeras 48h de ingreso, de forma que se pueda prever qué pacientes necesitan mayor volumen de fluidoterapia. En el análisis univariante los pacientes más jóvenes, aquellos con etiología alcohólica, los varones, aquellos con criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), con mayor hematocrito y creatinina entre 1 y 2mg/dl secuestraron significativamente más. En el análisis multivariante se asoció de forma independiente a mayor secuestro el hematocrito, cumplir criterios de SRIS y la etiología alcohólica. Además se comprobó que los pacientes con mayor secuestro de líquido tenían una mayor incidencia de complicaciones locales y sistémicas.
Nuevas clasificaciones de gravedadEn 1993 se publicó la clasificación de Atlanta13, que proponía definiciones para las complicaciones locales, sistémicas y gravedad de la PA. En los siguientes 20 años ha habido progresos en el conocimiento de la historia natural de esta enfermedad que han dejado obsoleta esta clasificación14,15. En el último año se han publicado 2 nuevas propuestas de clasificación de gravedad, la clasificación basada en determinantes16 y la revisión de la clasificación de Atlanta17 (tabla 1). Un punto novedoso de la revisión de la clasificación de Atlanta es la diferenciación entre colecciones retroperitoneales asociadas a necrosis (“acute necrotic collections”, ya sean asociadas a necrosis de parénquima pancreático o de la grasa peripancreática) y colecciones no asociadas a necrosis (“acute peripancreatic fluid collections”). Si las primeras (con necrosis) persisten 4 semanas se denominan “walled-off necrosis” y las segundas (sin necrosis) seudoquiste. Un grupo indio describió de forma prospectiva (n=130) la evolución de la enfermedad en función del tipo de colecciones que desarrollaban18. Las colecciones no asociadas a necrosis (15 pacientes de 31 PA edematosas) se resolvieron antes de 4 semanas (no se dieron verdaderos seudoquistes de acuerdo con las nuevas definiciones). Todos los pacientes con necrosis pancreática y/o peripancreática desarrollaron colecciones necróticas. De los pacientes con colecciones necróticas agudas, un 30% murió, en un 25% las colecciones persistieron más de 4 semanas y en un 45% se resolvieron antes de ese período. Dos tercios de los pacientes con “walled-off necrosis” se complicaron con infección de necrosis, de los que falleció el 24%, sin que muriera ningún paciente con “walled-off necrosis” estéril.
Clasificaciones de gravedad en pancreatitis aguda.
| Clasificación | Categorías | Definición |
| Atlanta (1993) | Leve | Sin fallo orgánico ni complicaciones sistémicas |
| Grave | Fallo orgánico y/o complicaciones locales (necrosis, absceso o seudoquiste) | |
| Clasificación basada en determinantes (2012) | Leve | Sin necrosis pancreática ni peripancreática y sin fallo orgánico |
| Moderada | Necrosis (pancreática y/o peripancreática) estéril y/o fallo orgánico transitorio | |
| Grave | Necrosis (pancreática y/o peripancreática) infectada o fallo orgánico persistente | |
| Crítica | Necrosis (pancreática y/o peripancreática) infectada y fallo orgánico persistente | |
| Revisión de la clasificación de Atlanta (2013) | Leve | Sin fallo orgánico y sin complicaciones localesa ni sistémicasb |
| Moderadamente grave | Fallo orgánico transitorio y/o complicaciones locales/sistémicas sin fallo orgánico persistente | |
| Grave | Fallo orgánico persistente (un órgano o multiorgánico) |
La clasificación basada en determinantes fue aplicada a 253 pacientes por el grupo de Pittsburgh19. Las 4 categorías de gravedad (tabla 1) se analizaron en términos de variables de resultado como mortalidad, necesidad de unidad de cuidados intensivos (UCI), necesidad de intervención invasiva, estancia en UCI y estancia hospitalaria. Se comprobaron diferencias entre las categorías de forma significativa, con una mayor morbimortalidad para las categorías más graves, evidenciando subgrupos de pacientes con diferente curso clínico.
TratamientoLa PA no tiene un tratamiento específico que haya demostrado inequívocamente cambiar su curso clínico. Es por ello que en las guías de práctica clínica se hace especial hincapié en el tratamiento de soporte y, dentro de este, en la fluidoterapia agresiva precoz. Se argumenta que la administración de fluidos abundante tras el diagnóstico de PA puede mejorar la perfusión del páncreas, evitar la necrosis y así evitar el fallo orgánico20. Sin embargo, varios estudios prospectivos no han conseguido objetivar las ventajas de esta política21,22. En este contexto, un grupo estadounidense presentó un metaanálisis acerca del efecto de la fluidoterapia sobre el curso clínico de la enfermedad23. Se incluyeron 6 estudios, 2 aleatorizados y 4 retrospectivos. La fluidoterapia agresiva precoz se asoció a mayor mortalidad y a una tendencia a mayor frecuencia de complicaciones respiratorias, pero no se observó relación con otros tipos de fallo orgánico ni con complicaciones locales.
La nutrición enteral se ha perfilado como el soporte nutricional estándar en PA grave. No se han publicado estudios de calidad que comparen la nutrición enteral de inicio precoz con un inicio tardío. Se presentó un metaanálisis de 8 estudios aleatorizados en los que se comparaba originalmente nutrición enteral y parenteral y se pidió a sus autores los datos respecto al momento de inicio de la nutrición enteral; así pudieron comparar el curso clínico de los pacientes con nutrición enteral iniciada en las primeras 24h (n=100) y el de aquellos con un inicio posterior (n=65)24. La variable de resultado (compuesta: infección de necrosis pancreática, fallo orgánico y/o mortalidad) ocurrió menos frecuentemente en los pacientes con nutrición enteral iniciada en las primeras 24h (el 45 frente al 16%; odds ratio: 0,44; intervalo de confianza del 95%, 0,2–0,96). También se asoció a menor fallo orgánico.
Hasta ahora no se ha encontrado un fármaco que mejore el pronóstico de la PA al modular la respuesta inflamatoria. Se presentó un estudio de la Clínica Mayo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo sobre el uso de pentoxifilina en la PA con predicción de gravedad25. La pentoxifilina bloquea el factor de necrosis tumoral α (TNFα) y tiene un buen perfil de seguridad. El TNFα parece contribuir al desarrollo de fallo multiorgánico en PA grave, por lo que este fármaco podría mejorar el curso clínico de la enfermedad. Se seleccionaron pacientes dentro de las primeras 72h del inicio de los síntomas con al menos uno de los siguientes criterios: edad > 60 años, índice de masa corporal > 30, APACHE II > 8, hematocrito > 45%, criterios de SRIS, anomalías en la radiografía de tórax, PA necrosante (> 30%) o Balthazar ≥ D. Hubo un importante problema de reclutamiento de pacientes, de forma que solo 28 aceptaron su inclusión en el estudio. La pentoxifilina y el placebo se administraron vía oral. Se encontró una tendencia no significativa a menor necesidad de UCI, estancia en UCI y menor estancia hospitalaria.
Otro estudio aleatorizado y controlado, esta vez realizado en China, comparó la administración de octreótido (muy usado en el tratamiento de la PA en Asia) frente a octreótido y celecoxib en PA con predicción de gravedad26. El grupo de octreótido + celecoxib se asoció de forma significativa a menor frecuencia de desarrollo de PA grave, fallo orgánico en el día 8, síndrome de distrés respiratorio del adulto y encefalopatía.
La PA es la enfermedad del aparato digestivo que más ingresos hospitalarios genera, al menos en Estados Unidos27. Dos tercios de las PA tienen un curso totalmente leve, sin el desarrollo de complicaciones locales ni fallo orgánico15. En una época de zozobra económica global nos podemos plantear: ¿es necesario que esos pacientes con PA leve ingresen?, ¿se pueden manejar ambulatoriamente ahorrando costes y camas hospitalarias? En un estudio del Hospital Johns Hopkins de Baltimore28 se procedía al ingreso durante 24h de todas las PA leves no alcohólicas (definidas como aquellas con un score de Imrie ≤ 5 y Harmless acute pancreatitis score ≤ 2)29 y tras ese período se aleatorizaban a seguir ingresados o a manejo ambulatorio. Los pacientes manejados ambulatoriamente recibían fluidoterapia en casa por una enfermera, que los visitaba los días 2, 3 y 5 de evolución de la enfermedad. Se incluyeron 42 pacientes en ambos grupos (total, 84 pacientes). El curso fue excelente en todos los pacientes y solamente 3 reingresaron, 2 manejados previamente en el hospital y 1 ambulatoriamente. No hubo diferencias en cuanto a duración del dolor abdominal o en el tiempo en volver a nutrirse por vía oral, y se constató un importante ahorro de costes.
FinanciaciónEl presente artículo ha sido financiado por Shire Pharmaceuticals.
Conflicto de interesesEl autor es asesor científico de Santarus Inc. y ha participado en ponencias y proyectos remunerados por Abbot Laboratories.
