La enfermedad de Wilson (EW) es una enfermedad genética causada por una mutación en la proteÃna ATP7B que conlleva una incapacidad para la eliminación del cobre en la bilis, con la consiguiente retención de cobre en el hÃgado, y eventualmente en el sistema nervioso y otros órganos1. Sin tratamiento, el acúmulo de cobre hace que la enfermedad hepática evolucione desde una esteatosis simple a una cirrosis hepática, y que puedan aparecer lesiones neurológicas2,3. Disponemos de varios tratamientos: quelantes del cobre (penicilamina y trientina)4 y acetato o sulfato de cinc, que administrados por vÃa oral impiden la absorción del cobre de la dieta5. Administrado en etapas precoces de la enfermedad, el tratamiento impide la acumulación de cobre y por tanto la progresión de la enfermedad, y permite que la expectativa de vida de los pacientes tratados sea similar a la de la población general de su edad6. Si, por el contrario, el diagnóstico se hace en etapas avanzadas, el acortamiento de la expectativa de vida es la norma7.
La EW es una enfermedad que pertenece a la categorÃa de las «enfermedades raras». Se estima que su prevalencia es de 25 a 30 casos por millón de habitantes, por lo que su conocimiento no es el adecuado en amplios sectores de los profesionales de la medicina, circunstancia que conlleva un retraso en el diagnóstico de la enfermedad en un gran número de casos y, por consiguiente, retrasos en la aplicación del tratamiento.
La enfermedad puede manifestarse a cualquier edad, aunque más de la mitad de los casos debutan en la infancia, e incluso se ha llegado a diagnosticar en pacientes septuagenarios8,9. Los pediatras son, por tanto, los especialistas que con más frecuencia se enfrentan al reto del diagnóstico de la enfermedad. Su reconocimiento es difÃcil porque la forma de manifestarse es muy variada: desde una elevación asintomática de las transaminasas, hasta una enfermedad hepática avanzada que debuta con alguna complicación (ascitis o hemorragia digestiva)10, o como una anemia hemolÃtica, a veces acompañada de signos de insuficiencia hepática aguda grave11, o por manifestaciones neurológicas, especialmente temblor, disartria o trastornos del movimiento12, o en forma de un sÃndrome psiquiátrico13. Esta variabilidad en la expresión clÃnica es un factor que favorece la demora diagnóstica, con la consiguiente repercusión sobre la gravedad de la enfermedad. El retraso diagnóstico también hace más difÃcil el tratamiento, ya que en los pacientes con sÃntomas neurológicos, el tratamiento, además de con fármacos, requiere otras medidas, como rehabilitación fÃsica y del lenguaje14.
La asistencia médica de los pacientes con enfermedad de WilsonEn la mayorÃa de hospitales de referencia, distintos especialistas (pediatras, hepatólogos o neurólogos), con poca o nula relación entre sÃ, atienden pacientes con EW. Apenas existe en España un centro especializado en esta enfermedad, que ofrezca una asistencia integral, o que permita que un paciente referido con sospecha de EW pueda ser sometido en un tiempo breve a todos los exámenes que permitirán llegar al diagnóstico de seguridad o a excluirlo.
En los pacientes ya diagnosticados el seguimiento es complejo, ya que exige la monitorización del cumplimiento del tratamiento, la detección de los efectos adversos de la medicación, la valoración de los cambios de la función hepática, la comprobación de la mejora o falta de mejora de los trastornos neurológicos, y determinar si existe afectación de otros órganos. Todo ello implica la necesidad de consultar especialistas diferentes, efectuar extracción de sangre para análisis, o aplicar procedimientos instrumentales para comprobar la evolución de ciertos cambios, como el examen con lámpara de hendidura para valorar la existencia o la desaparición tras el tratamiento del anillo de Kayser-Fleischer15. En ocasiones hará falta una visita con psicólogo o psiquiatra para valorar el impacto del diagnóstico de una enfermedad genética en el paciente y sus familiares, asà como el asesoramiento de trabajadores sociales para resolver problemas de carácter laboral o social causados por su enfermedad.
La organización de los servicios sanitarios en el sistema público español hace difÃcil esta asistencia sin tener que utilizar un elevado número de visitas (al hepatólogo, al neurólogo, al oftalmólogo, al centro de extracción de sangre, al psiquiatra y al trabajador social), lo que convierte el estudio y el seguimiento de los pacientes con EW en actos fragmentados que consumen mucho tiempo, provocan mucho absentismo escolar o laboral, requieren muchos desplazamientos al hospital, y causan una gran insatisfacción al paciente y a sus acompañantes.
Beneficios de las unidades multidisciplinarias de enfermedad de WilsonSu creación en algunos hospitales de referencia tendrÃa como objetivo principal dar mayores facilidades a los pacientes al reducir el número de visitas. AsÃ, en el marco de una unidad multidisciplinaria de EW, se podrÃan hacer coincidir en un mismo dÃa todas las visitas a los distintos especialistas, asà como realizar todos los exámenes analÃticos o instrumentales necesarios, evitando en gran medida las pérdidas de seguimiento de pacientes que residen lejos del hospital de referencia o que tienen actividades laborales que les dificultan obtener permisos para ir al médico.
La existencia de este tipo de unidad clÃnica facilitarÃa disponer de la dedicación parcial de otros profesionales que no siempre es fácil de conseguir en un hospital general, logopedas (en pacientes con EW neurológica con problemas del habla), fisioterapeutas (para la corrección de distonÃas), o expertos en consejo genético, que podrÃan integrarse de forma activa en esta unidad multidisciplinaria.
Este tipo de unidad no solo deberÃa atender pacientes de la zona de influencia del hospital en el que está ubicado, sino que podrÃa ser adecuada para la resolución, por vÃa telemática o telefónica, de dudas sobre la EW que tuvieran médicos que ejercen en zonas más alejadas.
Formar parte de una unidad multidisciplinaria orientada a una enfermedad permite aumentar notablemente el nivel competencial de sus miembros, a través de la discusión de los casos y de la lectura de la bibliografÃa. Adicionalmente, abre la posibilidad de efectuar ensayos terapéuticos, asà como aplicar procedimientos de investigación genética o biológica. La acumulación de casos con varias formas fenotÃpicas de expresión clÃnica y de patrón genético permitirÃa también efectuar estudios clÃnicos en red, con otras unidades de similar formato, sobre la historia natural de la enfermedad bajo distintos esquemas terapéuticos.
Finalmente, las unidades de EW pueden contribuir a la labor educacional de los médicos de la propia área geográfica, sobre los elementos de sospecha de la enfermedad, que permitan diagnósticos más precoces.
Composición de las unidades de enfermedad de WilsonPuede existir una unidad multidisciplinaria sin jefe administrativo, es decir, sin que el hospital deba efectuar un nombramiento de jefe, pero debe haber alguien que ejerza una función de liderazgo, para convocar a los que se integrarán en la unidad, mantener las buenas relaciones, y asegurar beneficios académicos para todos. Razonablemente deberÃa pedÃrsele esta función de liderazgo a aquel facultativo que tenga mayor motivación para ocuparse de esta enfermedad.
Una unidad de esta naturaleza deberá tener una composición condicionada por el tipo de hospital que la acoja, pero en esquema debe haber básicamente un pediatra, un hepatólogo, un neurólogo interesado en los trastornos del movimiento, y un psiquiatra/psicólogo. Es esencial que tanto el pediatra como el hepatólogo estén particularmente interesados en esta enfermedad y vean todos los pacientes con este diagnóstico que son atendidos en el hospital. Asà mismo, es conveniente que el oftalmólogo que efectúa los exámenes del anillo de Kayser-Fleischer tenga experiencia en este examen, ya que el papel del oftalmólogo es de gran trascendencia tanto para alcanzar el diagnóstico de EW en casos con expresión neurológica poco especÃfica, como en la monitorización del cumplimiento del tratamiento y de la respuesta terapéutica. Es bueno que la unidad pueda tener la colaboración de un genetista interesado en esta enfermedad, de un logopeda y de un fisioterapeuta. Además, resulta esencial la participación de un(a) gestor(a) de casos para programar visitas y exámenes con la mÃnima distorsión temporal para los pacientes.
Idealmente, la unidad de EW deberÃa tener un espacio propio, que permitirÃa que el paciente no tuviera que ir de un lugar a otro, donde se efectuarÃa la recogida de muestras biológicas, sangre y orina. Teniendo en cuenta que el número de pacientes con EW es bajo, bastarÃa con dedicar una mañana a la semana a la atención de estos pacientes, de modo que los médicos(as) dedicarÃan el resto de la semana a las actividades que les correspondieran por las caracterÃsticas del servicio hospitalario al que pertenecieran.
Adicionalmente, una unidad de EW puede tener una función complementaria, colaborando con el servicio de BioquÃmica en la validación de la determinación de los marcadores de EW, ceruloplasmina, cupremia y cupruria, asà como la cuantificación del cobre en tejido hepático.
La información de todos los pacientes deberÃa estar en una base de datos que permitiera efectuar una explotación académica de esta casuÃstica. El personal facultativo de la unidad deberÃa tener reuniones periódicas para la discusión de los casos, tanto los recién diagnosticados, como los que están en seguimiento, asà como para la elaboración de protocolos diagnósticos y terapéuticos. Parte del tiempo de estas sesiones deberÃa dedicarse a revisar y discutir los artÃculos publicados sobre esta enfermedad, de modo que alguien deberÃa tener asignada la función de preparar el material bibliográfico para que pudiera ser conocido por todos. Es bueno también que a estas sesiones se invitase al resto de los facultativos de los servicios de PediatrÃa, HepatologÃa y NeurologÃa, para que se familiarizaran con las caracterÃsticas de una enfermedad poco frecuente en sus diferentes esferas. La experiencia conseguida con el centro nacional de referencia de la EW, existente en ParÃs, demuestra los beneficios que aportan este tipo de proyectos multidisciplinarios, al conseguir mejorar claramente la atención de los pacientes con enfermedades raras desde el punto de vista médico y social16,17.
Conflicto de interesesNinguno.
