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Se llevó a cabo tomografía computarizada (TC), apreciándose adenopatías patológicas de distribución abdominal, metástasis óseas y hepáticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). La gammagrafía de receptores de somatostatina evidenció la ausencia de los mismos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Completado el estudio del tumor, inició tratamiento con cisplatino-etopósido y, paralelamente, se constató la ausencia de potenciales dianas moleculares terapéuticas mediante secuenciación genómica: estabilidad de microsatélites (MSS), baja carga mutacional tumoral (TMB), con 3 mutaciones/Megabase, y alteraciones patogénicas en los genes KRAS, APC, RB1, SOX9 y TP53 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). Después de 5 ciclos de tratamiento citostático, la TC de reevaluación reveló la aparición de nuevas lesiones hepáticas y, seguidamente, se solicitó autorización para el uso compasivo de ipilimumab y nivolumab. Tras 6 meses de inmunoterapia, con respuesta parcial radiológica en los primeros ciclos, la tomografía por emisión de positrones demostró la ausencia de captaciones patológicas en hígado y hueso, y una ostensible disminución de las metástasis ganglionares, pero con progresión ganglionar única a nivel de tronco celíaco. Se realizó resección de la única adenopatía patológica existente, objetivándose infiltración por carcinoma neuroendocrino (CNE) de células grandes de alto grado, y sigmoidectomía para asegurar la curación, cuyo resultado fue ypT0ypN0. 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Los primeros sobreexpresan receptores de somatostatina que facilitan su diagnóstico y un tratamiento dirigido; por el contrario, los CNE pobremente diferenciados exhiben un comportamiento tumoral más agresivo y, tal y como refleja nuestro paciente, carecen de receptores de somatostatina.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente caso se define desde el punto de vista morfológico como un MINEN (<span class="elsevierStyleItalic">mixed neuroendocrine/nonendocrine neoplasm</span>), siendo su componente más agresivo un CNE de células grandes de alto grado con elevado índice de proliferación (Ki67 100%). Su tratamiento se basa en combinar sales de platino con etopósido.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que no existe un tratamiento estándar de segunda línea en CNE y que las tasas de respuesta con los esquemas de quimioterapia convencionales son inferiores al 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, se recurrió a la inmunoterapia. Inicialmente se solicitó autorización para el uso compasivo de ipilimumab y nivolumab, basándose en los datos de eficacia en términos de tasa de respuesta objetiva (ORR) publicados en los ensayos clínicos DART SWOG 1609<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y CA209-538<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, siendo la ORR del 44% y del 31%, respectivamente, en CNE de alto grado. A pesar de la respuesta inicial frente a la inmunoterapia, la progresión ganglionar única en tronco celíaco condicionó el abordaje quirúrgico de la enfermedad para, finalmente, lograr una situación de respuesta completa mantenida con nivolumab.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los altos niveles de PD-L1, la MSI o la TMB elevada son considerados biomarcadores predictivos de respuesta a inmunoterapia, pero su utilidad clínica está por definirse. Centrándonos en CNE, se ha demostrado la asociación existente entre CNE de alto grado y altos niveles de TMB, así como la expresión de un mayor número de receptores de PD-L1 en estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No obstante, no se identificaron biomarcadores predictivos de respuesta a inmunoterapia en nuestro paciente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, aun considerando la excelente respuesta objetivada, las evidencias sobre los beneficios derivados de la terapia inmunomediada en NNE no son suficientemente sólidas. El presente caso invita al estudio de las bases moleculares de la inmunoterapia y de sus potenciales aplicaciones en NNE y en otros tumores huérfanos de alternativas terapéuticas efectivas.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1649 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 524468 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Pólipo sigmoideo LST-G Is/IIa NICE 2. 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