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Según los últimos datos publicados, afecta a más de 70 millones de personas, lo que supone el 1% de la población mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Estudios recientes efectuados en España durante los últimos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años estiman que la seroprevalencia de anti-virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C (VHC) oscila entre el 0,8 y el 1,2% de la población adulta, mientras que entre el 0,2 y el 0,4% muestran una infección activa por el VHC y, por lo tanto, están en riesgo de desarrollar a medio-largo plazo una cirrosis hepática y las complicaciones asociadas a ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>. Una parte importante de estos sujetos ya han sido diagnosticados y tratados, aunque existe un número relativamente elevado de pacientes que desconocen que tienen una hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, sobre todo en pacientes mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, como nos muestra el estudio de seroprevalencia del Ministerio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En resumen, los resultados definitivos de la encuesta efectuada por el Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, en una muestra de 9.103 de sujetos de población general, es el siguiente: 9.002 fueron negativas y se detectaron 66 muestras anti-VHC positivas 0,69%). De estas, en 17 se detectó ARN del VHC 0,17%. No se encontró ningún caso confirmado de hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. De igual modo, la prevalencia de viremia fue residual en menores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. La prevalencia de viremia aumentó en las cohortes de 40 a 49 (0,14%), de 50 a 59 (0,50%) y de 60 a 69 (0,34%), particularmente en hombres. Esta prevalencia, claramente más baja que la demostrada en estudios previos, probablemente sea consecuencia del enorme esfuerzo terapéutico efectuado en nuestro país durante los últimos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Otro estudio muy reciente, procedente de Navarra, aporta datos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la importante reducción del número de pacientes infectados desde el año 2015, la infección por el VHC continúa siendo una causa frecuente y evitable de cirrosis hepática y hepatocarcinoma. Y pese al marcado descenso del VHC como causa de trasplante, se observa una estabilización en los últimos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, siendo la causa de cerca del 20% de los trasplantes, a expensas probablemente del desarrollo de carcinoma hepatocelular sobre cirrosis por VHC, una vez erradicado este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en sintonía con otras instituciones sanitarias y gobiernos, estableció en el año 2015 una estrategia global en el sector sanitario en hepatitis virales con el objetivo de conseguir su eliminación como problema de salud pública para el año 2030<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Dicha estrategia define la eliminación como una reducción del 80% en las nuevas infecciones por VHC y una reducción del 65% en la mortalidad por VHC. Como resultado de este compromiso global, diferentes gobiernos han puesto en marcha planes de acción específicos contra la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C. En el caso particular de España, el Plan Estratégico Nacional para el Abordaje de la Hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en el Sistema Nacional de Salud (PEAHC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> estableció cuatro líneas de acción: cuantificar la magnitud de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C; definir el acceso al tratamiento con agentes antivirales directos (AAD); establecer mecanismos de coordinación para implantar la estrategia, y fomentar el avance en el conocimiento de la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en el Sistema Nacional de Salud (SNS) mediante actuaciones en I+D+i. Desde su inicio en abril de 2015 hasta mayo del 2019, en España se han tratado con AAD más de 130.000 pacientes con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, lo que representa la práctica totalidad de los pacientes diagnosticados y en seguimiento. A estos pacientes se deben sumar los miles de enfermos tratados con regímenes basados en interferón en las últimas dos décadas, lo que probablemente supone cerca de 150.000 pacientes curados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Este plan, pionero a nivel mundial, ha permitido poner a España en el foco de los países que más han avanzado para conseguir los objetivos marcados por la OMS para la eliminación de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en el año 2030<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Pero pese a esos excelentes datos, se estima que en el ámbito de la población general que acude a la atención primaria hay todavía 76.500 personas virémicas. Por otro lado, en España la tasa de diagnóstico de esta enfermedad no es todavía satisfactoria y el número de sujetos adultos que desconocen que están infectados por el VHC se estima en alrededor de 22.500, a los que habría que sumar también todos los pacientes que, pese a estar diagnosticados, no se están tratando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esta inadecuada tasa de diagnóstico puede deberse a que existe un número no determinado de pacientes que no acuden al sistema sanitario por pertenecer a grupos sociales vulnerables y en riesgo de exclusión, como lo son los sujetos condenados a penas privativas y no privativas de libertad (ya en exclusión antes de su entrada en prisión) o las personas que consumen drogas (PQCD), y las que tienen dificultades de acceso (inmigrantes). En otras ocasiones se trata de sujetos con temor a la estigmatización social que escapan voluntariamente del sistema. Finalmente, existen personas que desconocen los factores de riesgo y, por lo tanto, la posibilidad de estar infectadas; suelen pertenecer a cohortes de edad en las que se ha demostrado que la prevalencia de infección activa es superior a la media. Estos sujetos pueden transmitir la infección mediante prácticas de riesgo, y un porcentaje variable pueden desarrollar fibrosis hepática avanzada, cirrosis y finalmente hepatocarcinoma. La identificación de estos sujetos y su tratamiento es una buena inversión de salud, tal como demuestran diversos estudios realizados por miembros de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), aunque los estudios se han efectuado con prevalencias superiores a las actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a promover el diagnóstico precoz en poblaciones prioritarias definidas por la pertenencia del individuo a una población vulnerable, la recomendación actual es hacer cribado en estos grupos. Varios estudios recientes han demostrado que el cribado poblacional asociado a tratamiento es coste-efectivo en diferentes franjas de edad y en la población adulta general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">4,17,18</span></a>. Por este y por otros motivos, tanto la AEEH como otras sociedades científicas, como la Sociedad Española de Patología Digestiva, así como la Alianza para la Eliminación de las Hepatitis Víricas en España (AEHVE), abogan por la realización de planes para establecer estrategias de cribado y programas de microeliminación de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, que básicamente consisten en segmentar y dividir la estrategia global de eliminación focalizándola en distintos programas dirigidos a focos primarios de la infección.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, el tratamiento está indicado en todos los pacientes infectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">19-22</span></a>. Conocemos con detalle la historia natural de la enfermedad y sabemos que un tratamiento adecuado evita la progresión a estadios avanzados e impide la transmisión de la infección. El tratamiento consigue un beneficio individual sobre la propia enfermedad hepática, disminuye la mortalidad de cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, mejora la calidad de vida y evita el desarrollo de manifestaciones extrahepáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>; en los casos con fibrosis avanzada previene las complicaciones de la cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, y en pacientes en lista de espera de trasplante hepático incluso puede suponer evitar el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Además, produce diferentes beneficios colectivos, como la reducción de nuevas infecciones o el incremento de la facilidad en el acceso al trasplante hepático de otros pacientes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estos motivos, la AEEH estima que ha llegado el momento de efectuar un plan global para facilitar la eliminación de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Este plan pretende ser un marco en el que tengan cabida todas las iniciativas potencialmente útiles para dicha eliminación. Se sustenta en los siguientes principios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participación de un amplio grupo de profesionales que asegure la multidisciplinariedad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basado en la mejor evidencia científica disponible.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda de la equidad en todas las medidas propuestas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inclusivo, pues incorpora todas las medidas locales, regionales, nacionales e internacionales que han demostrado utilidad para eliminar el VHC y a todos los elementos de la cadena asistencial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda de todas las herramientas que conduzcan a nuestro objetivo final: la eliminación de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C como problema de salud pública en nuestro país.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plan universal y ejecutable por nuestras administraciones sanitarias.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La AEEH está firmemente convencida de que la eliminación de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en España es posible.</span> Pero para conseguir esta eliminación es imprescindible la puesta en marcha de las siguientes recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cribado de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, con la edad como factor de riesgo de infección por el VHC. Los resultados de los estudios económicos que evalúan la coste-efectividad del cribado recomiendan efectuarlo en la población de 20 a 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad. No obstante, y dado que la mayoría de los casos no diagnosticados se concentran en el segmento de 40-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, la AEEH recomienda la determinación de anticuerpos frente al VHC al menos una vez en la vida en este segmento de edad. Cada sistema de salud deberá ajustar la estrategia de cribado a su información epidemiológica local.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Continuar la búsqueda activa del VHC en la población con factores de riesgo tanto a nivel hospitalario como de atención primaria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Programas enfocados a la microeliminación de forma simultánea al anterior, mediante la búsqueda activa del VHC en poblaciones vulnerables en todos los dispositivos asistenciales a los que acuden estas personas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnóstico en un solo paso en todos los laboratorios de microbiología y/o de análisis clínicos del SNS.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adaptación de las técnicas de diagnóstico a la población diana, incluyendo medios de diagnóstico que faciliten el acceso a un diagnóstico y tratamiento para los colectivos vulnerables en riesgo de exclusión social y que habitualmente no contacta con los dispositivos asistenciales convencionales (atención primaria y/o hospitalaria). Entre estas, usar viremia en el punto de atención al paciente cuando la prevalencia de viremia en el grupo a cribar sea elevada, así como una adecuada vinculación a los procesos asistenciales del SNS.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vinculación del diagnóstico al tratamiento. Acceso equitativo y universal al cribado y a un tratamiento antiviral curativo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ampliar la cobertura en centros de reducción de daños (para personas que consumen drogas por vía parenteral).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la continuidad asistencial en el proceso del abordaje global de la atención a los pacientes con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispensación delegada cuando ello facilite el acceso al tratamiento en los pacientes diagnosticados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo y utilización de indicadores de eliminación del VHC a nivel del SNS.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estricta vigilancia epidemiológica que permita el diagnóstico de las reinfecciones, origen actual de la mayor parte de los casos incidentes, y que permita identificar correctamente los casos incidentes (agudos) de los casos crónicos (prevalentes), como recomienda el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento del conocimiento de la enfermedad por parte de profesionales de la salud y de la población general.</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de estas recomendaciones permitirá la identificación y el posterior tratamiento de los casos no diagnosticados en nuestro país, el diagnóstico de las reinfecciones, evitará el desarrollo de enfermedades hepáticas avanzadas relacionadas con la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y, en suma, contribuirá de forma decidida a la eliminación de esta enfermedad a corto plazo entre nuestros conciudadanos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Cribado del VHC</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">La edad como factor de riesgo de infección por el VHC</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de una enfermedad determinada es un «servicio» de salud pública en el que los miembros de una población definida son invitados a someterse a preguntas o pruebas para identificar a los individuos con mayor probabilidad de obtener un beneficio que un perjuicio —causado por las sucesivas pruebas o el tratamiento— para reducir el riesgo de la enfermedad en estudio o de sus complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. La infección por el VHC cumple con todos los criterios exigibles de un programa de cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>, de acuerdo con los criterios elaborados por nuestro Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> hace aproximadamente una década y que dividiremos en tres categorías:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Características de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C que sustentan considerar a la edad como factor de riesgo de infección por el VHC:</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad está bien definida y se conoce su historia natural.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la infección tiene unos criterios claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. La determinación de anti-VHC es simple, segura, rápida, fácil de realizar, con alta sensibilidad, alta especificidad, alto valor predictivo positivo, bien aceptada por los profesionales y pacientes y con una excelente relación coste-efectividad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es extremadamente eficaz.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias que indican que un diagnóstico y un tratamiento precoces mejoran la evolución de la enfermedad son abrumadoras: previenen la evolución a cirrosis, reducen la transmisión y prácticamente anulan la incidencia de hepatocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">31-33</span></a>. Incluso un diagnóstico y tratamiento de la enfermedad en fases tardías disminuyen la mortalidad hepática, la mortalidad global, la necesidad de trasplante y la incidencia de hepatocarcinoma (<span class="elsevierStyleItalic">European Association for Study of the Liver</span> [EASL], <span class="elsevierStyleItalic">American Association for the Study of Liver Disease</span> [AASLD]). Además, evita o mejora las manifestaciones extrahepáticas relacionadas con la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un problema de salud pública importante, como lo demuestran su notable impacto en términos de incidencia, morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y los modelos predictivos de carga de la enfermedad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado reiteradamente la relación coste-eficacia del cribado en población adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>, aunque es cierto que se han efectuado teniendo en cuenta prevalencias superiores a las actuales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy poco probable el desarrollo de una vacuna frente al VHC, al menos a medio plazo.</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Características de nuestro sistema sanitario que hacen posible llevar a cabo un programa de diagnóstico en función de la edad de la población a cribar:</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atención sanitaria a todos los ciudadanos con carácter universal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informatización de la historia clínica y desarrollo de los sistemas de información clínica y de los registros administrativos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una alternativa al diagnóstico en población asintomática y sin claras conductas de riesgo, que no sea el cribado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existencia de circuitos asistenciales adecuados que permiten un diagnóstico, un tratamiento y un seguimiento estandarizados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una oportunidad de salud para colectivos vulnerables con escaso acceso al sistema sanitario. El cribado del VHC mejora el acceso al diagnóstico de sujetos infectados por el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otros agentes infecciosos, mejora de forma directa la salud del individuo objetivo del programa e, indirectamente, de los sujetos que pudieran ser infectados por los primeros. Esta situación se produce de forma particular en algunos colectivos vulnerables, como las PQCD, los internos en centros penitenciarios, los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), las personas sin hogar, inmigrantes y las personas con enfermedades psiquiátricas graves. No obstante, estos grupos no son homogéneos y, especialmente en los HSH, el riesgo está vinculado al consumo de drogas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la extraordinaria facilidad, sencillez y coste de la determinación de anticuerpos frente al VHC, la implantación completa del programa se puede hacer en un periodo no superior a los 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, alcanzando la cobertura del total de la población diana en un plazo que evite la inequidad en el acceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un programa factible dentro del SNS que se debe acompañar de un sistema de información de promoción de la salud.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado como herramienta para alcanzar la eliminación solo tiene cabida en países en los que se haya aprobado el tratamiento para todos los pacientes, situación en la que se encuentra nuestro país.</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuencias previsibles en el caso de que este programa de cribado no se efectúe:</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnóstico de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en fases avanzadas de la enfermedad. Datos actuales recientemente comunicados en nuestro país demuestran que el 20% de los pacientes inician su tratamiento en fases avanzadas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Además, se produciría un agotamiento diagnóstico, previsto para el año 2022, causa actual —y sobre todo futura— de que los nuevos diagnósticos sin un cribado se efectúen en fases avanzadas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una disminución lenta o muy lenta de la incidencia debido al contagio por personas no diagnosticadas ni tratadas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El elevado impacto negativo en colectivos como las PQCD, donde la incidencia está muy en relación a la prevalencia (que deber reducirse para evitar nuevos casos).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, se producirá un nuevo incremento de la morbimortalidad atribuible al VHC en los próximos años, con un recrudecimiento del número de ingresos por cirrosis descompensada y hepatocarcinoma, asociado a un incremento de la necesidad de trasplante hepático en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cribado basado en los factores de riesgo de adquisición de la infección por el VHC</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado en sujetos mayores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años debe combinarse con la búsqueda activa de la infección por el VHC en las personas que presenten una o más de las siguientes características:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con hipertransaminasemia o con una hepatopatía aguda o crónica. Idealmente, se debería efectuar de forma refleja, siempre que no se hubieran determinado antes los anticuerpos frente al VHC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sujetos con riesgo elevado de infección por VHC por vía parenteral y/o percutánea:</p></li></ul></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de transfusión de sangre o hemoderivados anteriores a 1992.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de cirugía, procedimientos invasivos o intervenciones odontológicas antes de la utilización de material de inyección de un solo uso (1980).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes sometidos en algún momento a hemodiálisis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas con antecedentes de tatuajes, piercings o procedimientos con instrumental punzante (manicura, pedicura, acupuntura, etc.) realizados sin la debida seguridad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personal sanitario tras exposición accidental reconocida con material biológico posiblemente infectado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas que compartan utensilios personales, como por ejemplo, cepillos de dientes o cuchillas de afeitar.</p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas con una mayor probabilidad de infección por presentar un riesgo más elevado de infección por vía sexual:</p></li></ul></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Convivientes y parejas sexuales de personas infectadas por el VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas que mantienen relaciones sexuales de riesgo, sin protección, especialmente HSH.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajadores sexuales.</p></li></ul></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recién nacidos de madres infectadas por VHC, a partir de los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros colectivos en los que se debe descartar la infección por VHC de forma sistemática:</p></li></ul></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sujetos que hayan estado internados en instituciones penitenciarias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sujetos condenados a penas no privativas de libertad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infectados por VIH y/o VHB.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con infecciones de transmisión sexual, particularmente sífilis, gonococia, clamidia e infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma genitalium</span>, especialmente en localización anal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmigrantes procedentes de países de alta prevalencia (Europa del Este, en concreto Rumanía, Asia Central y Asia del Este, África y Oriente Medio)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">47-49</span></a>. La población en España de países de alta prevalencia (por convención ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3%) son: Rumanía, Ucrania, Rusia y procedentes del África Subsahariana. Es más apropiado hablar de Sur de Asia (Pakistán), y en cuanto a Oriente Medio, solo es importante a efectos de prevalencia la población egipcia, que en España no la hay.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas que consumen drogas por vía inhalada y comparten instrumental.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas sin techo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de estas personas con factores de riesgo que utilizan el sistema sanitario podría potenciarse mediante dos estrategias, principalmente dirigidas a los profesionales de atención primaria:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer un sistema de avisos y/o alertas integrado en la historia clínica electrónica sobre la necesidad de realización de anticuerpos frente al VHC, a partir de datos clínicos registrados relacionados con el riesgo de infección por VHC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda activa de personas con riesgo de adquisición de la infección por el VHC a partir de los sistemas de información clínica procedentes de la historia clínica electrónica.</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Búsqueda activa de pacientes diagnosticados con anterioridad pero que nunca han sido tratados o bien han sido tratados, pero no han obtenido la curación</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un número indeterminado de pacientes han sido testados y diagnosticados de hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C (anti-VHC positivo y/o ARN VHC positivo) en algún momento de su vida y, por diferentes razones, no han sido tratados y se ha perdido su seguimiento dentro del sistema sanitario. Estos pacientes forman parte de uno de estos dos grupos: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes que presentan anticuerpos anti-VHC (anti-VHC), a los cuales no se les ha realizado la determinación del ARN del VHC, por lo que se desconoce si son virémicos, y b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes en los que se ha confirmado que son ARN-VHC y que no se han tratado o no se curaron con regímenes basados en interferón o no han continuado seguimiento. La búsqueda activa de estos pacientes no constituye una herramienta de cribado propiamente dicha, pero contribuye al objetivo global de diagnosticar (y tratar inmediatamente después) al mayor número de pacientes posible. Estos pacientes se pueden encontrar en cualquier parte de nuestro sistema sanitario, tanto en centros de atención primaria como en centros de atención a drogodependientes (CAD), e incluso en el propio ambiente hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Se han descrito diferentes estrategias para el afloramiento de estos pacientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión de casos con serología positiva a partir de sistemas de información de microbiología y/o laboratorios centrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">51,52</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión de los registros de pacientes tratados mediante AAD (y basados en interferón) de nuestras farmacias hospitalarias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión sistemática «convencional» de los registros de serologías positivas en los últimos años.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilización de sistemas basados en herramientas de inteligencia artificial capaces de identificar en diferentes registros sanitarios la potencial existencia de una hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C. Este tipo de aproximación se ha utilizado en las comunidades de Galicia y Castilla y León<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementación de alertas electrónicas en la historia clínica o en el informe de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los datos no son definitivos, la seropositividad de los pacientes ingresados en plantas de psiquiatría (agudos y subagudos) es cercana al 3%, por lo que parece razonable la búsqueda intencionada de infección por VHC en estos pacientes.</p></li></ul></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar que en el futuro se produzca esta situación es imprescindible:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo de una base de datos única de la información clínica en los diferentes sistemas de salud.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la vigilancia, fomentar la notificación obligatoria de casos de hepatitis por VHC y detección de casos producidos en el entorno sanitario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar el nivel de conocimiento de los profesionales sanitarios acerca de la necesidad de llevar a cabo una detección precoz de esta enfermedad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar que el diagnóstico precoz se acompaña de un acceso inmediato al tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Integrar la actividad de cribado precoz de hepatitis (VHB, VHC) y de VIH en la cartera de servicios de atención primaria.</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estrategias de microeliminación en poblaciones vulnerables</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de microeliminación, revisado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>, consiste en segmentar la estrategia global de eliminación de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C focalizándola en distintos programas dirigidos a focos primarios de infección (p.ej., internos en centros penitenciarios, consumidores de drogas por vía parenteral, etc.). En nuestro país existen múltiples experiencias exitosas de microeliminación, tanto en internos de instituciones penitenciarias como en usuarios de drogas por vía parenteral con o sin programas de reducción de daños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. En estos escenarios se han demostrado útiles para la microeliminación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telemedicina en algunos centros penitenciarios, tanto españoles como internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">56,57</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico descentralizado, sea in situ o no.</p></li></ul></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La AEEH recomienda</span> la combinación del cribado poblacional etario y la búsqueda activa de personas con factores de riesgo para la adquisición del VHC y de los pacientes diagnosticados con anterioridad pero que nunca han sido tratados con las estrategias de microeliminación. De forma específica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementar la realización de una única determinación de anticuerpos frente al VHC en todos los adultos entre 40 y 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años que no hayan sido examinados con anterioridad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementar programas de búsqueda activa del VHC en la población con factores de riesgo tanto a nivel hospitalario como de atención primaria, como se realiza actualmente en algunas comunidades, como Aragón y Cataluña.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda activa de pacientes diagnosticados con anterioridad pero que nunca han sido tratados, o bien han sido tratados pero no han conseguido la curación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Programas enfocados a la microeliminación de forma simultánea al anterior, mediante la búsqueda activa del VHC en poblaciones vulnerables en todos los dispositivos asistenciales a los que acuden dichos sujetos.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Simplificación del diagnóstico del VHC</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso al tratamiento de todos los pacientes con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C es una prioridad en cualquiera de los planes de eliminación de la infección. En esta situación, la disponibilidad de pruebas para el diagnóstico de infección activa por el VHC en los servicios de microbiología y/o de análisis clínicos es fundamental. Adicionalmente, el alto porcentaje de pacientes ya tratados y curados condiciona que se deba tener acceso a sistemas de información ágiles que permitan discriminar este aspecto y evitar repeticiones innecesarias y costosas, evitando al mismo tiempo la remisión a consultas especializadas de pacientes en los que la infección ya ha sido curada y tratada.</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el documento de diagnóstico en un solo paso (DUSP) de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C elaborado conjuntamente por la AEEH y otras sociedades se pueden observar cuáles son los marcadores del virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, así como la definición de infección activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. El DUSP consiste en la investigación de viremia en todos los pacientes de nuevo diagnóstico serológico. Tras la solicitud de una determinación de un test de anticuerpos frente al VHC y una vez comprobado que se trata de la primera vez que se solicita y/o que no se ha efectuado un diagnóstico virológico previo, se debe proceder a la determinación de la viremia (sin mediar nueva petición clínica). Este DUSP es crítico, dado que disminuye el tiempo de acceso para el inicio del tratamiento y, lo que es más importante, evita una importante pérdida de pacientes durante el proceso diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero además de alentar el diagnóstico en un solo paso, la AEEH promueve el diagnóstico en la comunidad descentralizado e integrado. En España estamos entrando en una nueva era con respecto al VHC: la era de la eliminación del VHC. La aparición de los AAD, que alcanzan tasas de curación superiores al 97%, ha convertido la eliminación del VHC en una posibilidad real. Y para conseguirla es necesario diagnosticar y tratar a todos los pacientes. Es probable que muchos de los no diagnosticados y/o no tratados formen parte de colectivos de pacientes que escapan al sistema, como ya mencionamos con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. En estos colectivos es imprescindible facilitar el acceso al diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. Por este motivo, además del diagnóstico en un solo paso comentado con anterioridad, es necesario:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flexibilizar y acercar al paciente las técnicas de diagnóstico, facilitando la implantación de métodos como los test de gota de sangre seca (TGSS) o los métodos de diagnóstico en el punto de atención al paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avanzar desde el diagnóstico centralizado hacia un diagnóstico descentralizado e integrado en el sistema sanitario.</p></li></ul></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos definir la atención centralizada como la que se practica en centros hospitalarios convencionales, donde se atiende al paciente, se diagnostica la infección por el VHC, se estadifica la enfermedad hepática y se inicia el tratamiento. Por el contrario, una atención descentralizada se caracteriza por un diagnóstico rápido de la infección por el VHC, se hace estadificación rápida de la enfermedad hepática y se inicia el tratamiento de forma inmediata (estrategia <span class="elsevierStyleItalic">«test and treat»</span>). La elección de un tipo u otro de asistencia sanitaria debe basarse en la prevalencia de la infección, el tipo de población y la existencia de barreras administrativas o geográficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. Ambos tipos de atención presentan una clara diferencia: el diagnóstico centralizado permite un control epidemiológico óptimo; por el contario, un diagnóstico descentralizado incrementa la accesibilidad y disminuye las pérdidas. Sin duda, si queremos eliminar la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C debemos evolucionar hacia el diagnóstico descentralizado integrado, es decir, una combinación de ambos tipos de técnicas que finalmente confluyan para, de forma simultánea, lograr un excelente control epidemiológico y facilitar la accesibilidad. Pero un diagnóstico centralizado o descentralizado no significa, necesariamente, rapidez en el diagnóstico. En España disponemos de los siguientes sistemas de diagnóstico potenciales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test clásicos de diagnóstico virológico.</p></li></ul></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detección de anticuerpos mediante enzima inmunoensayo (EIA).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detección de ARN mediante técnicas moleculares (PCR o TMA).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detección y cuantificación del antígeno del core del VHC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinación del genotipo y estudios filogenéticos.</p></li></ul></p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test «atípicos» de diagnóstico virológico. Diagnóstico en el punto de atención al paciente. Conceptualmente podemos definirlo como una prueba diagnóstica que se efectúa muy cerca del entorno del paciente, que proporciona un resultado en un corto espacio de tiempo (habitualmente <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y que permite ofrecer una asistencia sanitaria a pacientes vulnerables que de otro modo no accederían al diagnóstico y tratamiento de su hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C. La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) ha elaborado recientemente un documento para el uso del <span class="elsevierStyleItalic">Point of care</span> (POC; diagnóstico en el punto de atención al paciente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. Entre estos podemos destacar:</p></li></ul></p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de gota de sangre seca (TGSS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">64,65</span></a>. Aunque no está normalizado, las muestras recogidas en una tarjeta de papel permiten la detección de anticuerpo, carga viral y genotipo y se pueden analizar en prácticamente cualquier equipo de sistema hospitalario, aunque en este momento este procedimiento no está normalizado y aprobado por los fabricantes de carga viral para el uso en sus equipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">66,67</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas de detección de anti-VHC en sangre capilar y/o saliva en aproximadamente 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas de detección del ARN-VHC in situ, rápidos, individuales, como los sistemas basados en sangre capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas POC para determinación de Ag Core.</p></li></ul></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera de los sistemas utilizados para la detección del VHC, debe ser seguido de una política de comunicación efectiva. En este sentido, los sistemas informáticos de alerta incrementan significativamente las tasas de diagnóstico y derivación efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AEEH recomienda el diagnóstico en un único paso, pero también incluir los nuevos test diagnósticos descentralizados integrados o no en el sistema sanitario. Específicamente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda efectuar una determinación de viremia en:</p></li></ul></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con su primera serología positiva frente al VHC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infección resuelta que mantienen comportamientos de riesgo para la reinfección. En estos pacientes se debe evitar la repetición de anti-VHC, siendo recomendable la determinación de ARN del VHC con una periodicidad mínima anual.</p></li></ul></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma general, no es imprescindible la determinación del genotipado viral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la principal barrera para la microeliminación consiste en el diagnóstico y la evaluación de los pacientes infectados, se debe usar el test que mejor se adapte a las peculiaridades del sistema sanitario, de la población o de la existencia de diferentes tipos de barreras (geográficas, culturales, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra barrera importante es la vinculación a los centros terapéuticos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un modelo descentralizado integrado, el TGSS resulta una buena alternativa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de un sistema de alertas integradas en la historia clínica electrónica, independientemente del tipo de test usado y del sistema de diagnóstico, facilita el acceso al tratamiento después del diagnóstico.</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Aspectos clave en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes. Mejora de los circuitos asistenciales</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C está indicado en los pacientes infectados por el VHC, independientemente del grado de fibrosis hepática o de la existencia de diferentes comorbilidades. El objetivo de este documento no es proporcionar al lector una guía del tratamiento de los pacientes con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C; en este sentido, les recomendamos consultar la guía de tratamiento de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C de la AEEH. En la era de la eliminación, no solo es fundamental simplificar el diagnóstico de la infección, sino también abordar el tratamiento de la enfermedad de una forma sencilla para el paciente, que evite que se «escapen» pacientes, y esto solo se puede conseguir mediante circuitos asistenciales de máxima simplicidad. Para conseguir esta simplicidad podemos optar por la atención en uno de estos dos sistemas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultas de alta resolución hospitalarias, en las que a los pacientes se les valore la enfermedad hepática (fibrosis), sean atendidos por el especialista y se les prescriba y dispense la medicación de la forma más rápida y eficiente posible. En aquellos hospitales sin acceso inmediato a una elastografía de transición, el uso de índices indirectos de fibrosis como el FIB-4 u otros es una excelente alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. Se puede definir como óptima la consulta de alta resolución en la que todo el proceso se efectúe en un solo día. Las consultas de alta resolución son importantes en los pacientes poco adherentes al sistema sanitario y en los que tienen fibrosis avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">71,72</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo de dispositivos asistenciales no hospitalarios y en puntos de atención al paciente, especialmente para poblaciones vulnerables, donde se establezca el diagnóstico de forma rápida e inmediatamente se inicie el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Estas estrategias están especialmente indicadas en inmigrantes (sobre todo en zonas rurales), donde existan barreras geográficas, enfermos mentales, PQCD, alcohólicos, en centros penitenciarios de alta rotación y bajo tiempo de estancia, clínicas de atención sexual, centros de salud muy alejados o en centros de reducción de daños.</p></li></ul></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos clave relativos al tratamiento que debemos recordar son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento está indicado en todos los pacientes con una infección activa por el VHC. Se recomienda un régimen pangenotípico, de alta eficacia, independientemente del grado de fibrosis hepática.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración del tratamiento debe ser de entre 8 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y la vía de administración, oral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el tratamiento no es necesario realizar visitas médicas de seguimiento, excepto en los pacientes con riesgo de complicaciones por su enfermedad hepática avanzada o en los que pueda existir duda del cumplimiento terapéutico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación de la enfermedad hepática, de la dispensación y de la prescripción idealmente se debe efectuar en una única visita.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la prescripción de los AAD se debe efectuar en un hospital, abogamos por la coordinación de estos dispositivos asistenciales de diagnóstico y tratamiento in situ con centros hospitalarios donde se produzca la prescripción y, mediante una dispensación y custodia delegada, esta se efectúe en el centro periférico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario el establecimiento de sistemas de información y/o alertas adecuados que eviten la pérdida de continuidad entre diagnóstico y tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al seguimiento de estos pacientes, es importante hacer una diferenciación entre la curación virológica (esta se alcanzará en la práctica totalidad de los pacientes) y la curación de la enfermedad.</p></li></ul></p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes curados sin fibrosis o con fibrosis leve pueden ser dados de alta una vez que se confirme la respuesta virológica sostenida (RVS).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis deben ser seguidos de manera indefinida.</p></li></ul></p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar de una forma consistente la incidencia de la reinfección debemos utilizar una única definición de recidiva y reinfección. Académicamente no es totalmente correcto, y la definición más operativa de reinfección es:</p></li></ul></p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recidiva de la infección: reaparición de la viremia en cualquier momento entre el inicio del tratamiento y hasta 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas después de finalizado el mismo (incluso sin necesidad de hacer genotipado ni pre ni posterior al tratamiento).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reinfección: reaparición de la viremia en cualquier momento a partir de las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas después de finalizado el tratamiento (sin necesidad de hacer genotipado ni pre ni posterior al tratamiento).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, la definición anterior que diferencia entre recidiva y reinfección basada en el tiempo puede no ser totalmente adecuada. En nuestro medio es relativamente frecuente la reinfección entre el final del tratamiento y las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas postratamiento en personas con conductas de riesgo.</p></li></ul></p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con una infección por VHC previa que continúan con exposición a factores de riesgo es necesaria la determinación anual de carga viral según recomiendan las guías clínicas. Es decir, el cribado de una potencial reinfección por el VHC no se debe hacer con anti-VHC sino con técnicas moleculares (PCR-VHC).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe facilitar la posibilidad de realizar una determinación de la viremia a todos los dispositivos asistenciales extrahospitalarios (atención primaria, agentes comunitarios) con los que interaccionan estas personas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos reforzar la formación multidisciplinar y transversal de todos los colectivos que intervienen en la atención de poblaciones vulnerables con alto riesgo de infección por el VHC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe incrementar el conocimiento de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en atención primaria para asegurar el adecuado manejo de los pacientes y la transmisión de una correcta información a ellos. Esta formación debe dirigirse a dos aspectos: el cuidado del paciente y evitar la transmisión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar el papel potencial de enfermeras consultoras, que pueden contribuir al seguimiento del paciente una vez el especialista haya indicado el tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaciones alejadas de centros sanitarios (España vaciada), una alternativa puede ser la coordinación entre farmacias y centros de asistencia primaria para que la administración se realice allí.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben implementar planes de formación continuada para los profesionales sanitarios basados en el conocimiento de este plan u otros planes de eliminación del VHC con dos áreas de trabajo: formativa e informativa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe hacer un plan integrado de información al paciente:</p></li></ul></p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proporcionar información, unificada y consensuada por los distintos servicios de farmacia, de forma oral y escrita, sobre el tratamiento prescrito, así como un contacto directo con el servicio de farmacia (teléfono/correo electrónico) para la resolución de dudas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar la formación y la educación al paciente para propiciar un paciente motivado, comprometido, experto y activo con su autocuidado y con la importancia de cumplir su tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0630"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Información sobre el estilo de vida y la dieta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0635"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilitar webs de consulta de información fiables.</p></li></ul></p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La AEEH recomienda:</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0640"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento está indicado en todos los pacientes infectados por el VHC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0645"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe facilitar la dispensación delegada en poblaciones vulnerables.</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Medidas de política sanitaria</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un programa de eliminación no se puede llevar a cabo sin el apoyo de las instituciones sanitarias. En nuestra opinión, es imprescindible la actualización del PEAHC, que debe compatibilizarse con los planes regionales que adaptan ese plan nacional a la realidad de cada comunidad autónoma. En este sentido, ya contamos con los primeros planes autonómicos dirigidos a la eliminación del VHC. De esta forma se van añadiendo las políticas de «microeliminación regional» para conseguir la «eliminación nacional»: Plan Cantabria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>, Plan Aragón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>, Plan Galicia, Plan Canarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>, Plan Cataluña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>, Plan Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>, Plan Murcia y Plan Navarra. Así mismo, es periódica la publicación de los planes de diferentes países: Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>, Escocia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>, Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>, Egipto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>, Grecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>, Holanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>, Islandia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>, Suiza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>, Tailandia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>, Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>, Ruanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>, Mongolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>, Pakistán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> o Georgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>. Si bien no disponemos de resultados actualizados de su puesta en marcha, algunos trabajan en su modelización para implantarlos. Para las sociedades científicas, como la AEEH, fomentar estos planes regionales es muy importante. Entre los diferentes objetivos de estos planes destacan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0650"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definir y desarrollar estrategias de microeliminación en los focos primarios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0655"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incidir en la educación para la salud para evitar reinfecciones en colectivos vulnerables.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0660"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instaurar programas de reducción de daños.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0665"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crear nuevos programas asistenciales específicos para los internos de centros penitenciarios y sujetos con penas no privativas de libertad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0670"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abogar por el paso de las responsabilidades sanitarias de los centros penitenciarios y de los centros de tratamiento de adicciones al sistema público de salud, tal y como establece la ley (Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud; BOE núm. 128, de 29/05/2003).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0675"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instaurar nuevas vías asistenciales en los colectivos alejados del sistema sanitario (grupos vulnerables).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0680"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creación de centros o referentes comunitarios de cribado para combatir los focos primarios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0685"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar la homogeneidad y la coordinación territorial en el abordaje de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C.</p></li></ul></p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Desarrollo de políticas de prevención sanitaria</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0690"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar políticas de prevención que incidan en las prácticas de riesgo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0695"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover en el colectivo de hombres con prácticas homosexuales la adopción de prácticas de sexo seguro y la realización del test del VHC dentro del abordaje por factores de riesgo acordado en el plan autonómico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0700"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colaborar con las ONG que trabajan en el ámbito de los HSH, programas de prevención de enfermedades de transmisión sexual, virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A (VHA), VHB, sida, sífilis, etc.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0705"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener los criterios básicos para la selección de donantes de sangre y/o sus componentes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0710"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reforzar y actualizar, en su caso, las recomendaciones para evitar riesgos biológicos en procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, así como los protocolos de actuación postexposición frente al VHC por exposición ocupacional.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0715"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar el cumplimiento de los mecanismos de control de establecimientos de piercing, tatuaje y micropigmentación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0720"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar intervenciones que permitan reducir el riesgo poblacional.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0725"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar el conocimiento sobre la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en la población general, mediante campañas de información a través de carteles, folletos, medios de comunicación, redes sociales, etc., que de forma sencilla y clara lleven el conocimiento y el mensaje a la población sobre qué es y cómo se transmite la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y, sobre todo, que transmitan el mensaje de que su tratamiento es efectivo en nuestros días y la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C es una enfermedad curable.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0730"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de recursos de educación como guías disponibles para distintos tipos de usuarios: pacientes, asociaciones, grupos de trabajo, etc.</p></li></ul></p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas intervenciones requieren metodologías muy dinámicas basadas en la interacción y el trabajo interdisciplinar de las asociaciones de pacientes, del personal sanitario y de los medios de comunicación, para conseguir que el mensaje llegue al mayor número de personas posible, asegurando que los mensajes sean accesibles desde el punto de vista cultural y lingüístico para las distintas poblaciones diana. En este punto es muy importante la colaboración con trabajadores sociales y estamentos (ONG) que conocen la idiosincrasia de las distintas poblaciones de riesgo y poblaciones específicas para permitir el acercamiento y el trabajo con ellas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0735"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño de material específico que sirva de base para la realización de talleres en el ámbito sanitario y comunitario, así como para la realización de actividades en el ámbito de los programas de educación afectivo-sexual del ámbito escolar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0740"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseñar acciones para reducir el riesgo en el sistema de salud. A pesar de la implantación de medidas de seguridad en el medio sanitario, la incidencia de nuevos casos de hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C continúa en este entorno, atribuido a prácticas inseguras o a un inadecuado control de la infección.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0745"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plan de acción para proteger a pacientes y trabajadores dentro del entorno sanitario deber incluir:</p></li></ul></p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0750"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la vigilancia y la detección de casos producidos en el entorno sanitario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0755"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir el riesgo asociado a un manejo inadecuado de instrumental desechable y jeringas mediante la reducción de la exposición a instrumental percutáneo y la actualización de las guías para el manejo de la exposición a VHC en el entorno sanitario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0760"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proveer la educación necesaria en los aspectos más importantes de esta infección para su adecuado control en centros sanitarios de agudos, de crónicos y en el control ambulatorio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0765"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manipulación y eliminación segura de objetos afilados y desechos contaminados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0770"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis de la sangre donada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0775"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacitación del personal sanitario: lavado de manos y uso de guantes, incluida la preparación de las manos para cirugía; limpieza segura de los equipos medicoquirúrgicos.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Desarrollo de indicadores de eliminación del VHC</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo global de eliminación del VHC precisa del desarrollo de diferentes indicadores que permitan evaluar los resultados en salud de las diferentes intervenciones que se vayan realizando, tanto a nivel de cribado como de microeliminación o de diagnóstico y tratamiento. Entre ellos pudieran efectuarse:</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Indicadores de participación</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0780"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Población diana de cada programa (macro y microeliminación).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0785"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tasa de detección de anti-VHC/PCR-VHC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0790"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incidencia bianual/trianual de VHC. Repetición cada 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de estudios de prevalencia.</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Indicadores de diagnóstico</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0795"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ratio diagnóstico/diagnóstico de la infección en un solo paso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0800"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ratio diagnóstico/diagnóstico no centralizado.</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Indicadores relacionados con la enfermedad por el VHC</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0805"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicadores del impacto de diagnóstico y tratamiento a medio plazo: número de pacientes diagnosticados de hepatocarcinoma, número de ingresos hospitalarios por VHC, número de trasplantes por VHC, mortalidad por VHC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0810"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcentaje de pacientes con infección previa conocida/desconocida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0815"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcentaje de pacientes con enfermedad leve/avanzada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0820"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad extrahepática.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0825"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coinfecciones: VIH, VHB.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0830"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma de presentación de la enfermedad: precoz o tardía. Si es tardía: descompensación y tipo y hepatocarcinoma.</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Indicadores relacionados con el tratamiento</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0835"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ratio diagnosticados/tratados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0840"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ratio tratamientos instaurados en la primera consulta/tratamientos instaurados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0845"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos empleados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0850"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RVS.</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Indicadores que evalúen la tasa de reinfecciones</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La AEEH recomienda:</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0855"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de indicadores de resultados es crítico para la evaluación de la eliminación del VHC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0860"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado la superioridad de unos sobre otros, por lo que es deseable la utilización de al menos un marcador de cada una de las categorías indicadas con anterioridad.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Autoría</span><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coordinador:</span> Javier Crespo.</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo redactor:</span> Agustín Albillos, María Buti, José Luis Calleja, Javier García-Samaniego, Manuel Hernández-Guerra, Trinidad Serrano, Juan Turnes.</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo revisor:</span> Enrique Acín García, Juan Berenguer, Marina Berenguer, Joan Colom, Inmaculada Fernández, Conrado Fernández Rodríguez, Xavier Forns, Federico García, Rafael Granados, Jeffrey Lazarus, José María Molero, Esther Molina, Fernando Pérez Escanilla, Juan Antonio Pineda, Manuel Rodríguez, Manuel Romero, Carlos Roncero, Pablo Saiz de la Hoya, Gloria Sánchez Antolín.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1264237" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1170513" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1264236" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1170512" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Cribado del VHC" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "La edad como factor de riesgo de infección por el VHC" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Cribado basado en los factores de riesgo de adquisición de la infección por el VHC" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Búsqueda activa de pacientes diagnosticados con anterioridad pero que nunca han sido tratados o bien han sido tratados, pero no han obtenido la curación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estrategias de microeliminación en poblaciones vulnerables" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Simplificación del diagnóstico del VHC" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Aspectos clave en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes. 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Este documento refleja la posición de la AEEH respecto a la eliminación del virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C (VHC), estableciendo una amplia serie de recomendaciones que se pueden agrupar en cinco categorías: 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cribado del VHC en función de la edad, de la existencia de factores de riesgo clásicos de adquisición de la infección, búsqueda activa de pacientes diagnosticados con anterioridad y desarrollo de estrategias de microeliminación en poblaciones vulnerables; 2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>simplificación del diagnóstico del VHC (diagnóstico en un solo paso y diagnóstico en el punto de atención del paciente); 3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>simplificación del tratamiento de los pacientes y mejora de los circuitos asistenciales; 4)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>medidas de política sanitaria, y, finalmente, 5)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>establecimiento de indicadores de eliminación del VHC.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The Spanish Association for the Study of the Liver (AEEH) is convinced that the elimination of hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C virus (HCV) in Spain is possible as long as we are able to use the resources and tools necessary for it. This document reflects the position of the AEEH regarding the elimination of HCV, establishing a wide range of recommendations that can be grouped into five categories: 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Screening of HCV according to age, of the existence of classic acquisition risk factors of infection, active search of previously diagnosed patients and development of micro-elimination strategies in vulnerable populations; 2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Simplification of HCV diagnosis (one-step diagnosis and diagnosis at the point of patient care); 3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Simplification of patient treatment and improvement of care circuits; 4)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Health policy measures, and, finally, 5)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Establishment of HCV elimination indicators.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este documento se publica simultáneamente en las revistas [Gastroenterología y Hepatología - <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr1005" href="https://doi.org/doi.org/10.1016/j.gastrohep.2019.09.002">https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2019.09.002</span>] y [Revista Española de Enfermedades Digestivas - <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr1010" href="https://doi.org/10.17235/reed.2019.6700/2019">https://doi.org/10.17235/reed.2019.6700/2019</span>], con el consentimiento de los autores y editores.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2207 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 681612 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eliminación de la hepatitis C. Infografía que muestra las medidas que la Asociación Española para el Estudio del Hígado recomienda para la eliminación de esta enfermedad.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Combinación de varios métodos de cribado del VHC</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cribado poblacional etario del VHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico en un solo paso</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico en el punto de atención al paciente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vinculación del diagnóstico al tratamiento</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dispensación delegada</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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