Los quistes de colédoco (QC) son anomalías infrecuentes de la vía biliar (VB), más frecuente en niños, mujeres y asiáticos1. Presentamos un caso de QC tipo II (QCII): divertículo sacular del conducto biliar común extrahepático supraduodenal, según la clasificación de Todani, representan entre el 0,8-5%2. Realizamos búsqueda bibliográfica en PubMed sin límites actualizada el 30 de abril de 2016: ([Choledochal Cyst type II] OR [Choledochal Cyst type 2] AND [Laparoscopy] OR [Therapeutics]), resultando 50 artículos. Se revisaron sus resúmenes y el texto de los artículos relacionados, observamos que la mayoría de los QCII están incluidos en series dentro de las cuales son los menos frecuentes.
Varón de 53 años que acude por dolor epigástrico, irradiando a espalda. Analíticamente sin alteraciones. La ecografía y tomografía computarizada (TC) abdominal objetivaron litiasis biliar de 2cm y QC de 38mm. La colangiorresonancia magnética: litiasis vesicular, QC de 38×35mm en la pared lateral del tercio proximal del colédoco (figs. 1 y 2). Se realizó laparoscopia programada en posición francesa, inducción de neumoperitoneo con aguja de Veress. Colocación de trócares: supraumbilical para la óptica (10mm), flanco derecho (5mm), epigastrio (5mm), flanco izquierdo (5mm). El QC fue liberado y disecado de adherencias al hígado, vesicular biliar y vía biliar, solo le unía a la VB un conducto de 2mm que fue grapado y seccionado, completando su exéresis (fig. 3). Seguidamente se practicó la colecistectomía. Fue dado de alta al segundo día. El estudio histológico objetivó: formación quística con pared de tejido fibroconjuntivo denso con algunas glándulas de aspecto biliar, sin capas musculares y presencia de revestimiento epitelial aplanado, sin atipia. Los marcadores tumorales fueron negativos. En el seguimiento de 24 meses no se ha producido ninguna alteración en el perfil hepático ni en la vía biliar.
Los QC, dilataciones infrecuentes del árbol biliar, se presenta en mayor proporción en la población asiática (1/13.000 japoneses), mientras que la incidencia en individuos occidentales es 1/100.0003. Aunque el 80% se diagnostican en la infancia, en las series publicadas recientemente se observan un posible aumento de la incidencia en adultos3,4.
La primera descripción la realizaron Vater y Ezler en 17233. Alonzo-Lej et al. realizaron una clasificación, posteriormente modificada por Todani et al.5. El QCII corresponde a un divertículo sacular del conducto biliar común extrahepático supraduodenal, el más infrecuente1. La etiología es desconocida, describiéndose reflujo de las enzimas pancreáticas en el árbol biliar debido a una unión anómala pancreaticobiliar que puede causar dilatación biliar3.
La complicación más grave es su malignización (5-10% de los QC)6. Las causas postuladas de carcinogénesis son el reflujo de las enzimas pancreáticas en el conducto biliar, el estasis biliar y las infecciones repetidas. Los QC tipo I, IV y V tienen mayor incidencia de degeneración maligna, mientras que es menor en los tipos II y III1,4.
Los síntomas en la infancia son inespecíficos, dolor abdominal y vómitos. La ictericia, más específica si se prolonga tras el período neonatal o las alteraciones de las pruebas de la función hepática facilitan un diagnóstico precoz6. La tríada clásica: ictericia, masa abdominal y dolor en hipocondrio derecho se presenta en 1/3 de los niños3. En adultos se presenta con dolor en hipocondrio derecho, atribuyéndose a enfermedad litiásica, por lo que al 40% se les realiza colecistectomía antes del diagnóstico1.
Los métodos diagnósticos son: La ecografía, generalmente la primera en realizarse4, y la TC, permite evaluar enfermedades hepáticas o pancreaticobiliares causantes de dilatación biliar7. Actualmente, la prueba más eficiente es la colangiorresonancia magnética, no es invasiva evitando los riesgos de la CTPH o CPRE, y define adecuadamente la anatomía de la VB permitiendo el diagnóstico diferencial con la duplicación vesicular y el quiste de duplicación duodenal.
El tratamiento de elección es la extirpación completa, mediante diferentes técnicas según el tipo de QC, excepto en el de tipo III (coledococele) donde el tratamiento de elección es la esfinterotomía endoscópica8,9, la resección parcial produce complicaciones y recidivas. Históricamente, se ha realizado cirugía laparotómica, pero el abordaje laparoscópico se va imponiendo debido a un progresivo incremento de las habilidades técnicas10. Los teóricos inconvenientes de los procedimientos laparoscópicos son: escisión incompleta del QC o si existe malignización, una supuesta diseminación abdominal9.
Recientemente se ha publicado una clasificación según la localización en la vía extrahepática de los QCII (superior, media o inferior al ligamento hepatoduodenal) para valorar las posibilidades de abordaje quirúrgico11.
Los tratamientos posibles del QCII: exéresis de la vía biliar extrahepática y hepaticoyeyunostomía o exéresis completa del QC y cierre primario sobre tubo en T sin derivación, ya que habitualmente hay una amplia comunicación entre VB y QC que no permiten un cierre primario4. Sin embargo, cuando la conexión es mediante un cuello muy fino, como ocurrió en nuestro paciente, se puede realizar exéresis completa del QC y ligadura del cuello2,7.
En la última serie publicada se reconoce que el tipo de presentación clínica puede predecir la necesidad de un abordaje más complejo, solo logrando la resección completa en la mitad de sus pacientes11.
Como conclusión, los QC son infrecuentes en las poblaciones no asiáticas. La incidencia en adultos puede estar aumentando, por lo que debe recordarse en adultos con dolor abdominal y dilatación de la vía biliar3,4. El tratamiento debe ser la resección completa, y el abordaje laparoscópico es factible.
