Varón de 29 años, derivado para estudio de crisis recurrentes de dolor abdominal en epigastrio irradiado al resto del abdomen junto con vómitos. El paciente comenta presentar episodios de dolor abdominal desde los 8 años, autolimitados tras pocas horas de duración, sin reconocer ningún desencadenante y sin asociar otros síntomas. Recientemente, asocia parestesias y debilidad en los miembros superiores. No refiere otras enfermedades de interés personales ni familiares, ni se reconoce el consumo de tóxicos o medicamentos. En la exploración física destaca tinte ictérico mucocutáneo y lesiones cutáneas parduzcas en zonas fotoexpuestas; el abdomen es doloroso en el epigastrio, sin peritonismo. En la exploración neurológica existe debilidad en el miembro superior distal y proximal (4/5) y pérdida de la sensibilidad vibratoria. La analítica muestra: hemoglobina (Hb) 9,8g/dl (11g/dl entre crisis), volumen corpuscular medio 70 fL, lactato deshidrogenasa 450 U/l, bilirrubina total 2,6 md/dl (BI 2mg/dl) (transaminasas y enzimas de colestasis normales), haptoglobina 20mg/dl, ferritina 150mg/dl, índice de saturación de transferrina 25%, creatinina 1,4mg/dl y proteína C reactiva 10,6 md/dl (ambas normales entre crisis); hemoglobinopatías con Hb fetal y HbA2 normales, niveles de plomo, anticuerpos antinucleares, anti-DNA y antitransglutaminasa, negativos. Se realiza gastroscopia con biopsias duodenales, ecografía y tomografía computarizada (TC) abdominal con angio-TC y TC craneal que son normales. Mediante electromiograma se confirma la existencia de una polineuropatía sensitivo-motora de predominio axonal y neuropatía focal de nervios cubitales y mediano izquierdo. Se solicita estudio de porfirinas: a) sangre: porfirina eritrocitaria 7,2 μg/g de Hb (normal hasta 5 para valores de Hb entre 12-17 g/dl); b) orina de 24 h (1.755 μg/24 h; normal < 200 μg/24 h) (niveles de porfobilinógeno (PBG) y ácido-delta-aminolevulínico (ALA) normales tras resolución de la crisis), y c) heces: coproporfirinas 7,8 μg/g (normal < 5 μg/g) (uroporfirina, protoporfirina y heptacarboxiporfirina en rango). Con la sospecha de coproporfiria hereditaria (CPH), se inicia tratamiento con hemina, con buen control del dolor abdominal. Mediante estudio genético se confirma el diagnóstico harderoporfiria (mutación de la enzima coproporfirinógeno oxidasa [CPOX] en homocigosis).
La CPH constituye un tipo de porfiria hepática caracterizada por la ocurrencia de síntomas agudos neuroviscerales y cutáneos, antiguamente denominada por ello porfiria «mixta»1. Junto con la porfiria aguda intermitente (PAI), la porfiria variegata (PV) y la porfiria delta aminolevulínico (ALA) dehidratasa (ADP) forman el grupo de porfirias agudas. La prevalencia de la CPH oscila entre los 2-5/millón de habitantes, por detrás de la PAI y la PV.
Es un trastorno autosómico dominante de penetrancia incompleta causado por mutaciones heterocigotas en el gen de la CPOX (enzima del ciclo del grupo hemo), que típicamente se presenta tras la pubertad. La harderoporfiria es una variante homocigota extremadamente rara, con inicio en la infancia y que se acompaña de anemia hemolítica.
Las manifestaciones neuroviscerales cursan de forma episódica e incluyen síntomas de disfunción del sistema nervioso central, periférico y autonómico, indistinguibles de las causadas por otras formas de porfirias agudas. Los ataques suelen comenzar con dolor abdominal como síntoma más común2. El fallo renal y las alteraciones electrolíticas pueden observarse asociados a diarrea o intolerancia oral, o a un síndrome de secreción inapropiada de ADH en la hiponatremia3. La debilidad motora en casos fatales puede progresar a una cuadriparesia flácida o parálisis respiratoria, y en otras ocasiones, persistir como una neuropatía periférica durante meses o años.
En un 20% se observan de forma crónica lesiones cutáneas y cambios pigmentarios en áreas fotoexpuestas1,2. La concurrencia de síntomas neuroviscerales y cutáneos obliga al diagnóstico diferencial de la HCP con la PV, las únicas porfirias agudas que puede causar ambas manifestaciones.
El carácter inespecífico de los síntomas y la rareza de esta entidad con frecuencia retrasan su diagnóstico. Adquirir una alta sospecha clínica es fundamental para su reconocimiento temprano y, con tal fin, la asociación de síntomas constituye una importante herramienta diagnóstica. Como en nuestro caso, las crisis de dolor abdominal agudo recurrente no atribuibles a otras causas orgánicas suponen un motivo frecuente para sospechar una porfiria aguda. Cuando además se añaden otros síntomas neurovegetativos, como los neurológicos o la deshidratación y el fallo renal que presentaba nuestro paciente, el diagnóstico de sospecha adquiere más fuerza. El desarrollo de manifestaciones cutáneas solo se observa en 2formas de porfirias agudas, la PV o la HCP, por lo que su concurrencia con los síntomas neuroviscerales estrecha más el diagnóstico diferencial. Finalmente, si bien las alteraciones hematológicas no son típicas de las porfirias, la harderoporfiria sí presenta como rasgo distintivo la aparición de anemia hemolítica, junto con un inicio más temprano en la infancia. Aunque nuestro paciente refería crisis de dolor abdominal desde los 8 años, es posible que la penetrancia incompleta de la mutación influyera en la expresión más larvada de la enfermedad, retrasando su diagnóstico hasta la edad adulta.
Ante la sospecha de una porfiria aguda deben solicitarse las porfirinas totales en orina, heces y plasma, y las porfirinas eritrocitarias, y en caso de incremento, estudiar sus fracciones orientará el subtipo4. El aumento de PBG urinario es altamente específico de una porfiria aguda pero normaliza más rápidamente que las porfirinas. La determinación de las porfirinas fecales constituye la modalidad más sensible cuando los síntomas se han resuelto; durante el ataque se incrementan las coproporfirinas, con predominio de la coproporfirina iii en la HCP, y de la coproporfirina iii y la protoporfirina ix en la PV, mientras que permanecen normales o casi normales en la PAI. El diagnóstico se confirma por estudio genético de mutaciones en la CPOX.
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible y tiene como pilares la identificación y la corrección de los factores precipitantes del ataque y la administración de derivados hematínicos5.
En conclusión, ante un cuadro abdominal agudo recurrente no explicado por otras causas, asociado a otros síntomas neuroviscerales y cutáneos, debe investigarse la existencia de una HCP; el desarrollo añadido de una anemia hemolítica estrecha el diagnóstico diferencial a la variedad harderoporfiria. La asociación de síntomas es fundamental para establecer el diagnóstico de sospecha en las porfirias agudas y permitir su tratamiento precoz.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
