En la última década un número creciente de casos de hepatitis aguda por el VHC (HAC) han sido reportados en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) no protegidas y frecuentemente infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1.
Hasta hace escasamente 2 años, el tratamiento de la HAC se basaba en pautas largas de interferón pegilado asociado a ribavirina (P/R), con una eficacia limitada y efectos adversos severos. La generalización de las pautas con antivirales de acción directa (AAD) ha revolucionado el escenario terapéutico de esta infección con tasas de curación por encima del 95%2. La infección por el VHC curada no deja inmunidad y, por tanto, existe un elevado riesgo de reinfección en pacientes que mantienen conductas sexuales de riesgo o patrones de consumo de tóxicos.
Presentamos el caso de un paciente de HSH de 57 años, afecto de una infección crónica por el VIH con buen control viro-inmunológico en tratamiento antirretroviral; que ha presentado 6 episodios de HAC (tabla 1).
Características de los episodios de hepatitis aguda C
| Diagnóstico | Posible contagio | Genotipo VHC | Otra ETS | Clínica | Tratamiento | Respuesta viral sostenida |
|---|---|---|---|---|---|---|
| jun’06 | ¿? | 4 | — | sí | P/R×24 semanas | Sí |
| dic’10 | nov’10 | 1a | Sífilis | sí | P/R×36 semanas | Sí |
| sep’13 | jul’13 | 4d | Sífilis | — | P/R×36 semanas | RV s4 |
| dic’14 | ago’14 | 4da | — | — | P/R×24 semanas | Sí |
| feb’17 | dic’16 | 1a | Gangrena de Fournier | — | SOF/LED×12 semanas | Sí |
| jun’18 | abr’18 | 1a | Sífilis | sí | GLE/PIB×8 semanas | Sí |
ETS: enfermedad de transmisión sexual; GLE/PIB: glecaprevir/pibrentasvir; P/R: interferón pegilado+ribavirina; RV: respuesta viral; SOF/LED: sofosbuvir/ledipasvir; VHC: virus de la hepatitis C.
El paciente presentó clínica compatible con hepatitis aguda en 3 de los episodios. En los otros casos, a pesar de no presentar clínica sugestiva se sospechó el diagnóstico al constatar una elevación de las transaminasas en la analítica de control semestral para el VIH que se le realiza al paciente.
Interrogado directamente, el paciente niega consumo de drogas por vía parenteral o prácticas de riesgo, excepto sexo anal desprotegido ocasional, con diferentes parejas sexuales, nunca en grupo. Admite el uso de vasodilatadores inhalados y el uso puntual de drogas estimulantes por vía oral. El paciente ha presentado múltiples enfermedades de transmisión sexual (ETS) durante el seguimiento y, en 4 ocasiones, la HAC se le ha diagnosticado de forma concomitante. Los 4 primeros episodios fueron tratados con P/R con una duración de 24 semanas, prolongada a 36 semanas en 2 episodios en los que el tratamiento se inició más allá de los 6 meses tras la exposición. En todos los casos se obtuvo la respuesta viral sostenida (RVS), excepto en uno que la reinfección ocurrió antes de completar los 3 meses postratamiento. En esta ocasión, y a petición del paciente tras un contacto de riesgo, se solicitó la determinación del ARN-VHC a las 6 semanas postratamiento, que resultó positivo. El genotipo viral informado fue 4d, el mismo que el tratado previamente, por lo que se realizó un estudio filogenético que confirmó que se trataba de una reinfección ya que la cepa del VHC identificada fue diferente a la anterior.
Un metaanálisis publicado recientemente recoge la información existente en la literatura sobre reinfección y pone de manifiesto que el grupo de pacientes más vulnerables a reinfectarse son los pacientes HSH/VIH+3. En este sentido un amplio estudio colaborativo europeo con 606 casos de HAC en pacientes HSH/VIH+ demuestra una tasa de reinfección media de 7,3 casos por 100 pacientes y año de seguimiento (p/a)4.
El aumento de la incidencia de HAC por vía sexual en el HSH/VIH+ se ha atribuido a varios factores: la existencia de una mayor carga viral del VHC en sangre y semen en estos pacientes VIH+, ciertas prácticas sexuales en las que hay un mayor riesgo de daño de la mucosa, la presencia de otras ETS ulcerativas (presentes en 4 de los 6 episodios de nuestro paciente), un mayor número de parejas sexuales y el uso de drogas recreativas o bien su consumo intencional para potenciar y alargar las relaciones sexuales.
En 2012, en el Hospital Clínic de Barcelona, publicamos el primer brote epidémico de HAC en HSH/VIH+ en España5. Hasta diciembre de 2017 se han diagnosticado 35 episodios de reinfección de un total de 265 casos de HAC en HSH/VIH+ (datos no publicados); así la tasa de reinfección en nuestro medio se eleva a 22 casos por 100p/a, muy superior a la media europea. Este dato nos alerta de la necesidad de implementar campañas de promoción de la salud, evaluar estrategias de cribado en esta población de alto riesgo, iniciar tratamiento de forma precoz y ofrecer programas de reducción de daños para evitar nuevos contagios; de esta manera podremos alcanzar el objetivo de la OMS de reducir la incidencia de las hepatitis víricas en un 90% para el año 2030.
