Las metástasis intestinales de cáncer de pulmón (MICP) son infrecuentes1. Su diagnóstico es difícil, al ser la mayoría asintomáticas, aunque en ocasiones pueden causar síntomas relacionados con complicaciones. Ante la presencia de síntomas abdominales en pacientes con cáncer de pulmón, deberemos sospechar una MICP2,3.
Describimos 2casos de pacientes con abdomen agudo secundario a MICP.
Caso 1Varón de 58 años, fumador, que ingresa en Urgencias por una crisis convulsiva. En la tomografía computarizada (TC) cerebral se objetivaron masas supratentoriales bilaterales, compatibles con metástasis cerebrales. La TC toracoabdominopélvica demostró un nódulo pulmonar en lóbulo superior izquierdo que infiltraba la pleura, con adenopatías mediastínicas e intraabdominales. Al 7.° día, por dolor abdominal, se realizó TC, en la que se evidenció neumoperitoneo, distensión de asas de intestino delgado y líquido libre (fig. 1A). Se practicó intervención quirúrgica urgente, en la que se observó una tumoración yeyunal perforada y peritonitis generalizada. Se realizó resección segmentaria y anastomosis. Posteriormente, la histología de la punción torácica guiada por TC demostró un adenocarcinoma de pulmón. El paciente fue dado de alta a los 8 días sin complicaciones (Clavien 0, CCI: 0). El estudio histológico de intestino delgado mostró un adenocarcinoma pobremente diferenciado compatible con origen pulmonar (fig. 1B y C). Por progresión tumoral, el paciente falleció a los 2 meses de la cirugía (Clavien V, CCI: 100).
A) Corte axial de TC abdominal del caso 1: neumoperitoneo (flecha). B) Histología del caso 1: pared de intestino delgado infiltrada por la tumoración. Infiltración desde capa peritoneal hacia mucosa, en la que se observan pequeños nidos tumorales, ulceración y necrosis de la superficie. C) Inmunohistoquímica del caso 1. Positividad para citoqueratina 7 en la membrana y citoplasma en la tumoración. D) Inmunohistoquímica del caso 1. TTF-1 positivo en la tumoración infiltrante. E-G) TC abdominal del caso 2: invaginación de intestino delgado (flecha). H) Histología del caso 2: visión panorámica de la pared intestinal ulcerada e infiltrada por adenocarcinoma en todo su espesor. I) Histología del caso 2: crecimiento en sábana de la neoplasia formando nidos sólidos, células con presencia de vacuolas intracitoplasmáticas y luces celulares.
Se trata de una mujer de 46 años, en tratamiento inmunoterápico con nivolumab por un carcinoma indiferenciado de origen desconocido, en estadio IV, estable durante un año. Ingresó por malestar general y vómitos. La TC abdominal objetivó obstrucción intestinal secundaria a invaginación yeyunal (fig. 1 E-G). La intervención quirúrgica confirmó la invaginación, con lesión palpable e indurada en su interior, sin otros hallazgos; se hizo resección segmentaria y anastomosis. El resultado histológico fue de infiltración por adenocarcinoma pulmonar (fig. 1H e I). La paciente presentó trombosis venosa profunda e insuficiencia respiratoria aguda secundaria a derrame pleural (Clavien IIIb, CCI: 33,5). Al mes, precisó reingreso por derrame pleural, por lo que se decidió manejo paliativo, con fallecimiento (Clavien V, CCI: 100).
Aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer de pulmón tienen metástasis al diagnóstico2 y la incidencia de recidiva locorregional o a distancia tras el tratamiento es del 50% a los 2 años4. El cáncer de pulmón puede diseminarse por vía linfática o hematógena; son el hígado, cerebro, glándula suprarrenal y hueso las localizaciones más frecuentes2-5, si bien los patrones de diseminación varían según el tipo histológico5.
La afectación metastásica en otras localizaciones es rara (menos del 5%), siendo más frecuente en varones y suele presentarse con lesiones múltiples2,3. Su aparición suele ocurrir en el contexto de un paciente terminal con enfermedad diseminada en varias localizaciones2-4. Dentro de estas lesiones, las gastrointestinales tienen una incidencia del 0,3-1,7%1, y se localizan, por orden de frecuencia, en esófago, intestino delgado, estómago y colon1,3. En el caso del intestino delgado, afectan predominantemente a yeyuno-íleon, como en nuestros pacientes, y, en menor medida, al duodeno1,3.
Las manifestaciones clínicas de las MICP suelen ser escasas o confundidas con efectos gastrointestinales de la quimioterapia. De hecho, en estudios post mortem, su incidencia aumenta al 4,6-14%1. En raras ocasiones la primera manifestación clínica del cáncer de pulmón se debe a la afectación metastásica gastrointestinal1,2. Se han descrito casos de metástasis intestinales sintomáticas por complicaciones como hemorragia digestiva alta, perforación u obstrucción1,3. Por ello, en pacientes con abdomen agudo y cáncer pulmonar, debe considerarse dentro de los diagnósticos diferenciales1,3.
El tratamiento más adecuado de las metástasis intestinales está en debate y viene condicionado por la clínica. En el caso de complicaciones, como en nuestros pacientes, el tratamiento recomendado es quirúrgico, con resección intestinal segmentaria y anastomosis. En caso de invaginación, debe evitarse la desinvaginación previa por riesgo de diseminación neoplásica, perforación y complicaciones en la anastomosis debidas a la manipulación1.
Las metástasis gastrointestinales en cáncer de pulmón empeoran el pronóstico y disminuyen la supervivencia2. La presencia de perforación intestinal, otras metástasis metacrónicas extraintestinales y la edad son factores que ensombrecen el pronóstico. En estos casos, la supervivencia suele limitarse a semanas o meses1,3.
Las MICP son poco frecuentes y en su mayoría, asintomáticas. Por ello, se debe tener un alto índice de sospecha para llegar al diagnóstico adecuado. Su aparición se asocia a un peor pronóstico y menor supervivencia.
