El citomegalovirus (CMV) es un patógeno viral muy común con una morbimortalidad significativa en pacientes inmunodeprimidos.
Mujer de 72 años, con antecedente de polimialgia reumática en tratamiento prolongando con metotrexato (20mg/semana) y metilprednisolona 5mg. Presenta cuadro de dolor epigástrico y plenitud posprandial de un mes de evolución y síndrome constitucional desde hace 5 meses. No refería exposición a fármacos. La gastroscopia mostraba gastritis focal antral y úlcera recubierta de fibrina en la curvatura menor, sin objetivarse Helicobacter pylori. En la gastroscopia se observaba gastritis focal antral y úlcera recubierta de fibrina, en la curvatura menor, de 10-12mm, con pliegues regulares y edematosos. El estudio anatomopatológico reveló una úlcera con gastritis crónica sobre gastritis crónica con componente inflamatorio intersticial e hiperplasia foveolar adyacente, sin objetivarse microorganismos Helicobacter pylori.
Se inició tratamiento con esomeprazol 40mg/12h durante 6 semanas, presentando empeoramiento clínico, con intolerancia alimentaria por vómitos, anorexia, polimialgias y astenia intensa. La analítica mostró hipoproteinemia (4,8g/dL), hipoalbuminemia (2,53g/dL) y anemia macrocítica (hemoglobina de 98g/L). En la segunda gastroscopia se objetivaron 3 úlceras, de 1cm de diámetro, con bordes geográficos, cubiertas de fibrina y con edema perilesional. El estudio anatomopatológico reveló una gastritis asociada a CMV con ulceración, y el estudio inmunohistoquímico fue positivo (figs. 1 y 2).
A y B. Cambios asociados a margen de úlcera, con marcada hiperplasia foveolar, alteraciones epiteliales reactivas e inflamación crónica y aguda inespecífica. Focalmente destacan células estromales o endoteliales de talla grande con inclusiones nucleares y citoplasmáticas características de infección por CMV.
Se suspendió metotrexato y se inició ganciclovir intravenoso (5mg/kg/día) durante 4 semanas seguido de valganciclovir oral. Se realizaron gastroscopias de control, apreciando una mejoría progresiva. Sin embargo, la paciente sufrió reactivación de su enfermedad reumática, iniciándose tratamiento con leflunomida y metilprednisolona 5mg/día. A partir de ese momento se decidió mantener profilaxis secundaria con valganciclovir oral (450mg/día) de forma permanente.
El CMV es un herpes virus muy seroprevalente en la población adulta. Sin embargo, no todo paciente con infección desarrolla enfermedad clínica. En los pacientes inmunocomprometidos su gravedad está directamente relacionada con el grado de inmunosupresión. Puede producir desde síndromes febriles hasta afectación orgánica1. La literatura publicada en el caso de los pacientes reumatológicos con tratamiento inmunomodulador o biológicos es limitada. La esofagitis infecciosa podría ser la manifestación más frecuente, seguida de la colitis. En un metaanálisis publicado en la Revista Clínica de Reumatología en 2013, la afectación del estómago en forma de úlcera es excepcional, sin embargo, cuando aparece se caracteriza por tener amplia variabilidad clínica. En cambio, en otra revisión de casos clínicos publicada en la misma revista, esta es la manifestación más frecuente cuando nos referimos al tracto gastrointestinal superior, siendo múltiples en el 55% de los pacientes, con locación típica en el antro gástrico. Destaca la ausencia de mortalidad como evento final en este grupo de pacientes, aunque sí puede manifestarse de forma grave con compromiso vital de forma secundaria a la aparición de shock hipovolémico. El riesgo de padecer la enfermedad podría estar asociado a la pérdida significativa de peso y a la combinación con corticoides o inmunosupresores como la ciclofosfamida y el metotrexate. En estos pacientes la enfermedad por CMV puede aparecer varios meses o años después de iniciar un tratamiento inmunosupresor2.
Las úlceras gástricas producidas por el CMV pueden ser macroscópicamente muy similares a las producidas por Helicobacter pylori o por AINE. La toma de biopsias profundas es obligada ya que en ocasiones el CMV se localiza en el tejido submucoso. El diagnóstico se confirma con la existencia de cuerpos de inclusión intranucleares en la tinción con hematoxilina-eosina. Aunque su sensibilidad es baja, por lo que se recomienda realizar inmunohistoquímica si hay alta sospecha3. La administración de un IBP puede ser útil para facilitar la cicatrización en huéspedes inmunocompetentes. Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos se requiere la administración concomitante de un agente antiviral como el ganciclovir. La pauta más extendida en la literatura es la administración de ganciclovir por vía intravenosa durante 3 o 4 semanas, siendo el Foscarnet una alternativa eficaz. Solo hemos encontrado un caso de recidiva, en forma de úlcera gástrica, en la literatura publicada, a los 20 días de haber iniciado el tratamiento. Algunos autores recomiendan tratamiento intravenoso durante menos tiempo y posteriormente puente a tratamiento oral con valganciclovir4.
No existen datos respecto a la profilaxis primaria en pacientes con tratamientos inmunomoduladores o biológicos. Probablemente deberían ser considerados de bajo riesgo prácticamente de por vida. Sin embargo, dada la baja incidencia estimada, la monitorización indefinida puede resultar cuestionable. En el caso de que se desarrolle enfermedad, se aconseja ajustar el tratamiento inmunosupresor, si es posible, y mantener profilaxis con valganciclovir oral durante un tiempo largo, probablemente indefinido, en función del grado de inmunosupresión, ya que la recidiva de la enfermedad es frecuente. Interesa conocer el potencial cambio de inmunosupresión a leflunomida en pacientes reumatológicos dado que este fármaco tiene actividad frente al CMV, se administra vía oral y tiene coste bajo2. Se ha descrito el empleo con éxito de leflunomida como alternativa en pacientes trasplantados (renal y pulmonar) con resistencia a ganciclovir y en profilaxis secundaria, principalmente en casos de carga viral baja y sin enfermedad grave. Sin embargo, también se ha publicado el fracaso de la misma en el trasplante de células hematopoyéticas por lo que los resultado encontrados en la literatura son controvertidos.
