Presentamos el caso de un varón de 42 años con antecedentes personales de tabaquismo, síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) y, principalmente, psoriasis invertida de difícil control, por la cual había estado en tratamiento con múltiples fármacos biológicos como anti-TNF (etanercept, adalimumab), anti-IL12 y 23 (ustekinumab) o inmunomoduladores (metotrexato) que habían sido suspendidos por efectos adversos y/o intolerancia, actualmente en tratamiento con ciclosporina con respuesta parcial. Por ello, se inicia tratamiento con ixekizumab (anticuerpo monoclonal anti-IL17). A las dos semanas de iniciar el tratamiento, el paciente comienza con dolor abdominal, fiebre y diarrea de hasta 10 deposiciones al día, ingresando en la planta de Digestivo donde se realizan pruebas complementarias: estudio microbiológico de las heces (Clostridium difficile, parásitos y coprocultivo negativos), hemocultivos (negativos) y colono-ileoscopia (con hallazgo de erosiones aftoides y úlceras profundas fibrinadas de forma parcheada desde recto a ciego, con afectación de los primeros 15 cm de íleon, todo ello muy sugerente de enfermedad de Crohn íleo-cólica) (fig. 1). Se tomaron biopsias que mostraron úlceras fisurantes, infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario y polinuclear neutrófilo, criptitis con microabscesos crípticos y granulomas no necrotizantes, hallazgos compatibles con enfermedad de Crohn (EC) en fase activa. Se inició tratamiento con corticoides sistémicos, con buena evolución y se realizó estudio de extensión con RMN que mostró afectación de todo el colon e íleon terminal. Resto de intestino delgado de aspecto normal. Posteriormente presentó un ingreso por diarrea secundaria a Clostridium difficile, que fue tratado satisfactoriamente con metronidazol. Actualmente, tras nueve meses de evolución, se encuentra en tratamiento con vedolizumab (iniciado por afectación endoscópica grave y criterios de corticodependencia).
La psoriasis y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), tanto EC como colitis ulcerosa (CU), son enfermedades inmunomediadas crónicas que van a compartir perfil genético y vías patogénicas, siendo la prevalencia de EII más elevada en los pacientes con psoriasis que en la población general1.
Ixekizumab, al igual que secukinumab, son anticuerpos monoclonales frente a la IL-17 que han demostrado gran eficacia en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave y la artritis psoriásica. Sin embargo, en modelos murinos, el bloqueo de la IL-17 se ha asociado con un aumento de la permeabilidad intestinal, un desbalance entre linfocitos T-CD4 reguladores y efectores y una traslocación bacteriana que tiene como resultado la aparición y/o exacerbación de colitis2.
Existen dos análisis post-hoc en 4.209 pacientes con psoriasis moderada-grave tratados con ixekizumab en los que se identificaron 19 casos de EII (7 EC y 12 CU), destacando que 15 fueron casos «de novo»3.
En el trabajo de Armstrong A et al., se analizaron 5.898 pacientes con psoriasis moderada-grave tratados con ixekizumab de los cuales menos de la mitad estuvieron expuestos al fármaco durante cuatro o más años. Como evento adverso (EA) relacionado con el tratamiento, 26 pacientes desarrollaron EII (7 EC, 18 CU y uno colitis sin clasificar), lo que representa menos de un 0,5% de los pacientes y la mayoría de los casos se produjeron en los dos primeros años de tratamiento4.
Por otro lado, en el reciente análisis de Langley RG et al., que incluyó 5.689 pacientes de 11 ensayos clínicos, se observaron EA en el 84% de los pacientes (graves en el 11,8%), siendo la mayoría infecciones oportunistas no graves, reacciones en el lugar de inyección o reacciones alérgicas. Tanto la frecuencia de EA como la mortalidad se incrementaban con el tiempo de exposición al fármaco, siendo ambas mayores a los dos años de tratamiento. En cuanto al riesgo conocido de EII, en este análisis los resultados fueron muy similares a lo reportado en otros trabajos, con un riesgo de desarrollar EC y CU a los tres años de exposición en torno a un 0,0 y 0,1 por 100 pacientes/año, respectivamente5.
Los casos descritos de EII secundarios al tratamiento con fármacos anti-IL17 suelen ser en su mayoría de tipo colitis ulcerosa y más frecuentes cuanto mayor es el tiempo de exposición al fármaco. Si bien, nuestro paciente debutó con EC en las primeras semanas de tratamiento. Por tanto, a pesar de que las tasas de EII en pacientes expuestos a ixekizumab son relativamente bajas (< 1%), es necesario destacar este riesgo, sobre todo en pacientes con otros factores de riesgo añadidos como son el tabaquismo (acorde al caso que presentamos) o la historia familiar de EII, y monitorizar estrechamente a estos pacientes durante el tratamiento1,5.
