Analizar el efecto de la demora atribuible al sistema sanitario en una cohorte consecutiva de pacientes diagnosticados de forma ambulatoria de cáncer colorrectal (CCR) en el área sanitaria de Ourense.
Pacientes y métodosEstudio observacional de cohortes retrospectivo en el que se incluyeron los pacientes diagnosticados entre 2009 y 2017. Se definió la demora atribuible al sistema sanitario como el tiempo entre la primera consulta por síntomas y la confirmación diagnóstica. Se determinó si existía una relación independiente entre la demora diagnóstica y el CCR estadio IV mediante una regresión logística. Finalmente, realizamos una regresión de riesgos proporcionales para determinar qué variables se asociaban con la mortalidad global y por CCR.
ResultadosSe incluyeron 575 pacientes (hombres 64,5%, edad 71,9±11,5 años) con una demora atribuible al sistema sanitario de 115±153 días. Ninguna de las variables analizadas se asoció con el estadio tumoral al diagnóstico. Durante un seguimiento de 30,6±21 meses fallecieron 121 pacientes (79,3% en relación al CCR). Las variables asociadas de forma independiente con la mortalidad atribuible al CCR fueron el estadio IV al diagnóstico (HR 50,65; IC 95% 12,28-209), la edad (HR 1,04; IC 95% 1,02-1,05) y la solicitud de la colonoscopia desde Atención Primaria (HR 0,55; IC 95% 0,37-0,88).
ConclusionesLa demora diagnóstica atribuible al sistema sanitario no se relacionó ni con el estadio ni con el pronóstico del CCR. Sin embargo, la solicitud de la colonoscopia desde Atención Primaria se asoció a una reducción en el riesgo de mortalidad.
To analyse the effect of a delay attributable to the healthcare system on a consecutive cohort of outpatients diagnosed with colorectal cancer in the healthcare area of Ourense (Spain).
Patients and methodsWe performed a retrospective cohort study that included patients diagnosed between 2009 and 2017. Delay attributable to the healthcare system was defined as the time between the first consultation with symptoms and the diagnostic confirmation. A logistic regression model was performed to evaluate the relationship between stage IV CRC and diagnostic delay. To analyse which variables were associated independently with overall mortality and mortality due to CRC we used a Cox regression model.
Results575 patients were included (men 64.5%, age 71.9 ± 11.5 years), with a delay attributable to the healthcare system of 115 ± 153 days. None of the variables analysed were associated with tumour stage at diagnosis. With a mean follow-up of 30.6 ± 21 months, 121 patients died (79.3% due to CRC). The variables independently associated with CRC-related mortality were metastatic CRC (HR 50.65, 95% CI 12.28-209), age (HR 1.04, 95% CI 1.02-1.05) and colonoscopy requested from the Primary Healthcare level (HR 0.55, 95% CI 0.36-0.88).
ConclusionsDiagnostic delay attributable to the healthcare system is not related to the prognosis or stage of CRC. However, a direct referral to colonoscopy from the Primary Healthcare level reduces the risk of mortality in our patients.
El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más común a nivel global y la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer1, lo cual lo convierte en uno de los principales desafíos sanitarios actuales en el mundo occidental. Su principal factor pronóstico es el estadio al diagnóstico2, por lo que es de vital importancia la detección del tumor en las primeras fases de la enfermedad. Existen dos estrategias para este fin: cribado poblacional de CCR3–5 y el diagnóstico temprano en los pacientes sintomáticos. El proceso diagnóstico en los pacientes sintomáticos es complejo. Está determinado principalmente por la alta prevalencia de síntomas digestivos en la población general, habitualmente relacionados con patología benigna y el elevado número de recursos sanitarios implicados en la evaluación de estos pacientes. El tiempo total que ocupa este proceso se denomina demora diagnóstica.
Numerosos estudios6–14 han buscado las causas del retraso diagnóstico en sus diferentes etapas. Sin embargo, los datos que relacionan la demora diagnóstica y/o terapéutica con la supervivencia15,16 o el estadio tumoral al diagnóstico17 no son concluyentes e incluso contradictorios. Así, un estudio relacionó la demora entre la primera consulta y el inicio de tratamiento superior a los 60 días con un peor pronóstico en los tumores rectales15. Por otra parte, un estudio prospectivo realizado en atención primaria determinó que los pacientes con síntomas de alarma y demoras diagnósticas inferiores a cinco semanas presentaban menor mortalidad18. En cambio, en los pacientes con síntomas que cumplían criterios de vía rápida del National Institute for Health and Care Excellence, una demora inferior a treinta días mejoraba el pronóstico19. El hecho de establecer definitivamente una relación pronóstica con el tiempo de demora, reforzaría la necesidad de optimizar los plazos diagnósticos dentro de nuestros sistemas sanitarios.
El objetivo del presente estudio es analizar el efecto de la demora atribuible al sistema sanitario en el estadio tumoral al diagnóstico y en el pronóstico de una cohorte retrospectiva de pacientes con diagnóstico de CCR evaluados de forma ambulatoria en nuestro ámbito. Adicionalmente, hemos pretendido determinar qué factores se asocian con el pronóstico de los pacientes diagnosticados de CCR de forma ambulatoria.
Pacientes y métodosPoblación y periodoSe realizó un estudio observacional de cohortes retrospectivo en el que se recogieron los datos de pacientes diagnosticados de CCR de forma ambulatoria en la Unidad de Pruebas Digestivas y derivados a la Consulta de Alto Riesgo y Oncología Digestiva del Hospital Universitario de Ourense entre 2009 y 2017. El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité Ético del centro.
Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años diagnosticados de CCR mediante una colonoscopia solicitada por su médico de atención primaria, o bien, por una colonoscopia solicitada por el médico especialista hospitalario tras una derivación desde atención primaria o de urgencias ante la existencia de síntomas sugestivos de CCR. La solicitud de colonoscopia en pacientes sintomáticos se basa en las indicaciones y niveles de prioridad de la colonoscopia del Servizo Galego de Saúde, que han sido descritos previamente. El especialista de medicina de familia tenía la posibilidad tanto de solicitar la colonoscopia directamente en base a los ítems establecidos como de derivar a la consulta del especialista de aparato digestivo20.
Se consideraron criterios de exclusión: 1) la ausencia de anatomía patológica compatible con adenocarcinoma; 2) la derivación del paciente desde un origen diferente al de la atención primaria: programa de cribado, vigilancia de pólipos, diagnóstico fuera del sistema sanitario público; 3) cribado oportunista o por antecedentes familiares y 4) ingreso hospitalario.
Demora diagnóstica atribuible al sistema sanitarioSe definió la demora atribuible al sistema sanitario como el tiempo entre el primer contacto con el sistema sanitario por síntomas y la confirmación diagnóstica. Para ello se recogió la fecha de primera consulta en atención primaria, o urgencias hospitalarias y la fecha de la realización de la colonoscopia en la que se confirmó el diagnóstico. El tiempo de demora se analizó tanto como variable cuantitativa continua como cualitativa estableciendo tres periodos: menor de 30 días, entre 31 y 180 días, y mayor de 180 días. En el caso de derivación a consultas de atención hospitalaria se recogió las fechas de derivación y de consulta. Finalmente se recogió la fecha de solicitud de la colonoscopia y el nivel asistencial solicitante: atención primaria o atención hospitalaria.
Además, se recogieron datos relacionados con las variables demográficas, la ubicación del tumor y el estadio tumoral al diagnóstico utilizando el sistema TNM en su 7.ª versión21 y, finalmente, la situación vital del paciente en el momento de la recogida de datos y la causa del fallecimiento.
Análisis estadísticoEn primer lugar se realizó un análisis descriptivo de los datos obtenidos: las variables cuantitativas fueron representadas mediante medias y desviaciones típicas, mientras que las variables cualitativas se representaron en números absolutos y frecuencias. Para determinar si existían relaciones estadísticamente significativas se utilizó la prueba de chi cuadrado para variables cualitativas y la t de Student para las variables cuantitativas.
Para determinar si la demora diagnóstica se asociaba con el estadio al diagnóstico se realizó una regresión logística controlando por las variables independientes. La relación entre las diferentes variables y la presencia de enfermedad metastásica al diagnóstico se expresó como odds ratio (OR) y su intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Finalmente, analizamos qué variables se asociaban de forma independiente tanto con la mortalidad global como con la atribuible al CCR mediante una regresión de riesgos proporcionales. La asociación se expresó como hazard ratio (HR) y el IC 95%.
ResultadosDescripción de los datosEn el periodo analizado, 3.862 pacientes con lesiones colorrectales fueron derivados a la Consulta de Alto Riesgo y Oncología Digestiva, de los cuales 575 pacientes cumplían los criterios para entrar en el estudio y se pudieron obtener todos los datos necesarios. Tal como se refleja en la tabla 1, de los pacientes reclutados 371 (64,5%) eran hombres. La edad media de nuestra muestra fue de 71,9±11,5 años. La demora diagnóstica atribuible al sistema sanitario fue de 115±153 días. En 145 pacientes (25,2%) la demora fue inferior al mes, en 326 (56,7%) se situó entre uno y seis meses y en 104 (18,1%) la demora diagnóstica superó los 180 días.
Características de la muestra de pacientes obtenida en nuestro estudio
| Características | N=575 | |
|---|---|---|
| Edad (años) | 71,9±11,5 | |
| Sexo (hombres) | 371 (64,5%) | |
| Demora atribuible al Sistema Sanitario (días) | 115±153 | |
| Colonoscopias solicitadas por Atención Primaria | 264 (45,8%) | |
| Ubicación rectal | 238 (41,4%) | |
| Ubicación colon distal | 201 (35%) | |
| Ubicación colon proximal | 136 (23,6%) | |
| Estadio al diagnóstico | I 15% | II 24,6% |
| III 43,5% | IV 16,7% | |
| Tiempo medio de seguimiento (meses) | 30,6±21 | |
| Fallecidos | 121 (21%) | |
| Mortalidad atribuible al CCR | 96 (79,3%) | |
El 45,8% de las colonoscopias fueron solicitadas directamente por atención primaria. La ubicación del tumor fue rectal en 238 pacientes, de sigma y colon descendente en 201; y de colon transverso y ciego en 136 pacientes. La frecuencia de estadios al diagnóstico fue: estadio I 15%, estadio II 24,6%, estadio III 43,5% y estadio IV 16,7%. La media de seguimiento fue de 30,6±21 meses. Durante dicho periodo, el 21% (121) de los pacientes fallecieron. En el 79,3% de los mismos, la muerte se atribuyó al CCR.
Variables relacionadas con la demora diagnósticaEn la tabla 2, se muestran las características de los pacientes en función de quién solicitaba la colonoscopia. El tiempo de demora diagnóstica no se relacionó con el sexo, la ubicación del tumor o el estadio al diagnóstico, aunque sí con el nivel solicitante de la colonoscopia. La demora en los pacientes con colonoscopias solicitadas desde atención primaria fue de 88±133 días. En los pacientes en los que la colonoscopia fue solicitada desde atención hospitalaria la demora diagnóstica total fue de 138±166 días (p<0,001). En estos pacientes, el tiempo de demora de la primera consulta con atención hospitalaria fue de 83±129 días, y la demora en la realización de la colonoscopia de 56±98 días.
Características de los pacientes en función del nivel asistencial solicitante de la colonoscopia
| Variables | Petición de colonoscopia por Atención Primaria | Petición de colonoscopia por Atención Hospitalaria | pa |
|---|---|---|---|
| Pacientes (N.°) | 264 (45,8%) | 311 (54,2%) | |
| Sexo varón (N.°) | 169 (64,0%) | 202 (65,0%) | 0,4 |
| Edad (años) | 72,5±11,3 | 71,4±11,6 | 0,2 |
| Demora (días) | 88±133 | 138±166 | <0,001 |
| Ubicación c. rectal (N.°) | 110 (41,7%) | 128 (41,2%) | 0,9 |
| Ubicación c. distal (N.°) | 91 (34,5%) | 110 (35,4%) | |
| Ubicación c. proximal (N.°) | 63 (23,9%) | 73 (23,5%) | |
| TNM I (N.°) | 38 (14,4%) | 49 (15,8%) | |
| TNM II (N.°) | 71 (26,9%) | 71 (22,8%) | |
| TNM III (N.°) | 113 (42,8%) | 137 (44,1%) | |
| TNM IV (N.°) | 42 (15,9%) | 54 (17,7%) | 0,7 |
| Fallecimientos (N.°) | 38 (14,4%) | 83 (26,7%) | <0,001 |
| Fallecimientos por CCR (N.°) | 30 (11,4%) | 66 (21,2%) | 0,002 |
En el análisis del efecto de la demora sobre el estadio al diagnóstico, no encontramos diferencias estadísticas en la proporción de tumores en estadio IV entre los pacientes diagnosticados con demoras menores a un mes (20%), entre uno y seis meses (16,3%) y más de seis meses (13,5%). Tampoco el tiempo total de demora diagnóstica demostró asociación con el estadio tumoral avanzado. En la tabla 3 se muestran los resultados de la regresión logística para determinar si alguna de las variables basales se relacionaba con un estadio tumoral avanzado (TNM IV) al diagnóstico. Así, no detectamos ninguna relación con ninguna de las variables independientes: sexo, edad, ubicación del tumor o solicitud de colonoscopia desde atención primaria.
Asociación entre las variables independientes y el estadio tumoral (TNM IV) al diagnóstico
| Variables | Estadio IV (%) | OR (IC 95%)a |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Hombre | 28 (13,7%) | 1 |
| Mujer | 68 (18,3%) | 1,39 (0,86-2,25) |
| Edad (años) | 0,98 (0,96-1,001) | |
| Tiempo de demora total | 1,0 (0,99-1,001) | |
| Tiempo de demora | ||
| <1 mes | 29 (20%) | 1 |
| 1-6 meses | 53 (16,3%) | 1,59 (0,78-3,23) |
| >6 meses | 14 (13,5%) | 1,16 (0,61-2,19) |
| Ubicación | ||
| Colon proximal | 17 (12,5%) | 1 |
| Colon distal | 35 (17,4%) | 1,35 (0,74-2,47) |
| Recto | 44 (18,5%) | 1,32 (0,71-2,45) |
| Petición de colonoscopia | ||
| Atención Primaria | 42 (15,9%) | 1 |
| Atención Hospitalaria | 54 (17,4%) | 1,18 (0,75-1,85) |
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
En la tabla 4 se expone la relación entre las variables independientes y la mortalidad global. Se identificaron tres variables que se asociaron de forma independiente con el riesgo de mortalidad global: la edad (HR 1,04; IC 95% 1,03-1,06), el estadio tumoral IV (HR 11,02; IC 95% 5,41-22,46) y, finalmente, la solicitud de la colonoscopia desde atención primaria (HR 0,57, IC 95% 0,39-0,86) (fig. 1).
Variables asociadas a la mortalidad tanto global como asociada al cáncer colorrectal en la regresión de riesgos proporcionales multivariable
| Variables | HR (IC 95%)a | HR (IC 95%)b |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Mujer | 1 | 1 |
| Hombre | 0,86 (0,59-1,26) | 0,83 (0,54-1,27) |
| Edad (años) | 1,04 (1,03-1,06) | 1,04 (1,02-1,05) |
| Tiempo de demora total | 1,001 (0,999-1,002) | 1,001 (0,999-1,002) |
| Ubicación | ||
| Recto | 1 | 1 |
| Colon distal | 0,86 (0,56-1,30) | 1,02 (0,64-1,63) |
| Colon proximal | 0,78 (0,47-1,28) | 0,76 (0,52-1,60) |
| Petición de colonoscopia | ||
| Atención Hospitalaria | 1 | 1 |
| Atención Primaria | 0,57 (0,39-0,86) | 0,55 (0,37-0,88) |
| Estadio al diagnóstico | ||
| I | 1 | 1 |
| II | 0,7 (0,30-1,75) | 1,65 (0,33-8,25) |
| III | 1,78 (0,85-3,67) | 6,06 (1,44-25,43) |
| IV | 11,02 (5,41-22,46) | 50,65 (12,28-209) |
HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza.
Finalmente, analizamos específicamente qué variables se asociaban con la mortalidad atribuible a CCR (tabla 4). En este análisis se confirman las tres variables relacionadas con la mortalidad global como asociadas de forma independiente con la mortalidad atribuible al CCR: edad (HR 1,04; IC 95% 1,02-1,05), CCR estadio IV al diagnóstico (HR 50,65 IC 95% 12,28-209) y solicitud de la colonoscopia desde atención primaria (HR 0,55; IC 95% 0,37-0,88).
DiscusiónResumen de los hallazgosEn nuestro estudio, no hemos encontrado una asociación entre la demora diagnóstica atribuible al sistema sanitario con el pronóstico del CCR. No se ha observado esta relación al agrupar la demora en intervalos de tiempo ni tampoco al estudiar la demora en su totalidad. Sin embargo, la solicitud de la colonoscopia desde atención primaria se asocia a una reducción en el riesgo de mortalidad en nuestros pacientes, respecto a las solicitadas por atención hospitalaria. Esta asociación no parece relacionarse con el estadio al diagnóstico, pues no se hallaron estas diferencias entre los niveles solicitantes. Las otras variables que alcanzan significación estadística como factores de riesgo de mortalidad son la edad y el estadio IV al diagnóstico.
Similitudes y diferencias con otros estudiosEn un reciente estudio a nivel poblacional en Canadá22, se describió, en 4.115 pacientes sintomáticos (con presentación no urgente), una demora diagnóstica de 84 días (rango intercuartílico de 39-223 días). En esta muestra de pacientes el estadio IV al diagnóstico fue de un 22%. Estas cifras son similares a las de nuestro estudio.
La ausencia de relación pronóstica entre la demora en el diagnóstico y el estadio de presentación del CCR son hallazgos consistentes con recientes estudios23 y metaanálisis17 en los que pacientes con menores demoras diagnósticas tienden a presentar estadios más avanzados al diagnóstico y, por tanto, menor supervivencia. Estos hallazgos apoyarían la hipótesis de que la etapa sintomática del CCR es de corta duración en relación a la historia natural de esta enfermedad24, sin embargo, será difícil llegar a conocer al detalle la velocidad de desarrollo tumoral, y más teniendo en cuenta las posibles diferencias entre las diferentes vías oncogénicas. En nuestro estudio, la ubicación rectal del tumor no condicionó una menor demora diagnóstica, como sí resultó en otros estudios de similar tamaño muestral, como el de Korsgaard et al. del 200615. Sin embargo, existen diferencias metodológicas, como la utilización de métodos de estadificación diferentes, o la definición de demora diagnóstica, considerando esta hasta el inicio del tratamiento.
La contribución en el pronóstico del CCR de la edad del paciente y el estadio al diagnóstico ya era conocida25. Sin embargo, no se había relacionado hasta ahora con la solicitud de colonoscopia por el médico de atención primaria. Conviene tener en cuenta que la búsqueda de esta relación no era un objetivo de nuestro estudio, por lo que serían precisos otros estudios que la confirmaran.
Fortalezas y debilidadesAunque no hemos encontrado relación entre la demora diagnóstica y el estadio IV al diagnóstico, no podemos excluir que esta ausencia de relación estadística esté en relación con una falta de potencia estadística. Sin embargo, en los datos analizados, el porcentaje de pacientes con estadio metastásico al diagnóstico fue superior entre los pacientes con demoras inferiores al mes. Así, una de las posibles razones para no detectar una relación entre la demora y el estadio podría ser la presentación clínica de los estadios avanzados con síntomas de alarma. Estos síntomas influirían en la solicitud directa de la colonoscopia, disminuyendo así la demora en estadios avanzados; a diferencia de los pacientes con síntomas leves o intermitentes, que son sometidos con más frecuencia a controles analíticos o estudios preliminares. Sin embargo, la exclusión de los pacientes que ingresaron durante el proceso diagnóstico, permitiría controlar en gran medida este sesgo, excluyendo a los pacientes con síntomas más graves. De igual manera, los pacientes con presentaciones urgentes, oclusivas o suboclusivas, y por tanto con demoras mínimas en estadios avanzados, fueron excluidos de nuestro estudio. Finalmente, al ser un estudio retrospectivo, no pudimos recoger los síntomas con los que se iniciaba el proceso diagnóstico, ni la comorbilidad del paciente.
Implicaciones para médicos y gestoresLa actitud individual de los pacientes frente a sus síntomas, y la búsqueda de valoración médica, son importantes factores a considerar para reducir la demora diagnóstica global. En nuestro estudio no se recogió la fecha del comienzo de los síntomas, pues únicamente se pretendía estudiar la demora debido al sistema sanitario. Aunque el tiempo de demora en relación al paciente es de gran variabilidad interindividual7, no ha demostrado tampoco influir en el pronóstico16,17.
Una vez se han establecido los síntomas, la influencia pronóstica demostrada por los tiempos de demora es débil17. Esto se refleja en nuestro estudio en una distribución similar de estadios en cada periodo de demora. El efecto de criterios de derivación rápida en pacientes con alta sospecha de CCR sobre el pronóstico es controvertido. Estas vías han demostrado asociar ciertos síntomas y signos de alarma con la existencia de un tumor. En esta situación, la demora en el diagnóstico parece afectar a la supervivencia, especialmente en demoras superiores a 6 meses18. En nuestro estudio no se diferenció a los pacientes por la prioridad de la colonoscopia, ante la dificultad de obtener esos datos en nuestra muestra. Por todo ello, los síntomas no parecen ayudar en el objetivo de mejorar el pronóstico en los pacientes con CCR, por lo que cobra mayor importancia la detección del CCR en periodos presintomáticos.
En nuestro estudio se evidencia una clara disminución de los tiempos de demora diagnóstica cuando la colonoscopia es solicitada por el médico de atención primaria, principalmente al no presentar tiempos de demora intermedios en la derivación al especialista hospitalario. No obstante, más de la mitad de las colonoscopias en nuestro estudio fueron solicitadas desde atención hospitalaria tras la derivación del paciente desde atención primaria. La asociación detectada entre el pronóstico y la solicitud de la colonoscopia desde atención primaria no está relacionada ni con la demora ni con el estadio al diagnóstico. Probablemente esta asociación puede estar en relación con criterios de calidad asistenciales globales. El uso de los protocolos de solicitud de pruebas complementarias20 por parte de los médicos de atención primaria indicaría una mejor calidad en los cuidados globales de los pacientes atendidos por dichos médicos.
ConclusionesNuestro estudio no ha detectado una relación entre la demora atribuible al sistema sanitario y el estadio metastásico al diagnóstico o la supervivencia de los pacientes con diagnóstico de CCR. Sin embargo, sí que hemos detectado una reducción de la demora atribuible al sistema sanitario y una mayor supervivencia en los pacientes en los que la solicitud de la colonoscopia se realizó directamente desde atención primaria.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur.
Un resumen de este estudio fue presentado en forma de comunicación póster en la XXI Reunión Anual de la Asociación Española de Gastroenterología.
