La endometriosis es una entidad frecuente con una prevalencia del 8-15%1–5. Consiste en la presencia de glándulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina1–3,5. Su implantación extrapélvica se ha descrito en el 8,9% de los casos de endometriosis2 y se presenta en prácticamente cualquier órgano. Su localización en el músculo recto anterior del abdomen es rara, normalmente asociada con cesárea previa1,3,5,6. Su diagnóstico preoperatorio es infrecuente y, normalmente, se obtiene después de la resección de la lesión1,3.
Presentamos el caso de un endometrioma del músculo recto anterior del abdomen en relación a una cesárea previa.
Mujer de 32 años en seguimiento en las consultas externas de aparato digestivo por enfermedad de Crohn ileocólica, que tras 10 años de un parto por cesárea, comienza con dolor abdominal cíclico y aparición de masa próxima a la cicatriz de la cesárea. Se le realiza una ecografía abdominal en la que se observa en el interior del músculo recto anterior del abdomen derecho, una lesión sólida de unos 4,7×3cm, hipoecoica con respecto al músculo y que no presenta flujo con el estudio Doppler color, además de 3 lesiones quísticas en su periferia (figs. 1 y 2). Todos hallazgos sugerentes de endometrioma. Se solicita RMN para mejor caracterización, donde se observa hipointensa en T1 con respecto al tejido muscular que le rodea, con focos en el interior hiperintensos en T1 con supresión grasa, sugerente de focos hemorrágicos (figs. 3 y 4). Se le realiza una PAAF guiada por ecografía, obteniéndose anatomía patológica compatible con endometriosis. Se decide hacer inicialmente seguimiento ecográfico de la lesión, ya que la paciente se encuentra asintomática y no desea ser intervenida. Actualmente la paciente se encuentra exclusivamente con tratamiento analgésico a demanda, con el que controla los episodios de molestias abdominales cíclicas. En las ecografías de control la lesión se ha mantenido estable, con un tamaño similar al del inicio del diagnóstico.
La endometriosis localizada en el músculo recto anterior del abdomen es una entidad poco frecuente, y hasta ahora solo se conoce una serie de casos descritos en la literatura médica1. Se relaciona con el antecedente de cesárea previa6, al igual que los endometriomas de la pared abdominal anterior en general, donde se estima que entre el 0,03-1% de las cesáreas lo presentan1–3,5 con un aumento leve de la incidencia en los últimos años a una media del 0,8% (probablemente por el aumento de las cesáreas que se realizan)5. Es más frecuente en mujeres jóvenes en la tercera década de la vida1,6, y los síntomas más frecuentes son dolor abdominal, en ocasiones asociado a una masa1,6. En concordancia con los de la pared abdominal en general, que se presentan con dolor abdominal, el 75% de los casos no catamenial, aunque se considere como característico el dolor asociado al ciclo menstrual, y en el 84,1% asociado a una masa abdominal1,3–5,7.
Hay varias teorías que intentan explicar su patogénesis. La teoría de la implantación, la más aceptada, sugiere que las células endometriales salen a través de las trompas de Falopio o de la incisión quirúrgica, y se implantan en estructuras pélvicas. Otras teorías proponen una metaplasia de células endometriales, diseminación vascular o linfática1–5,7.
En general para los endometriomas de la pared anterior del abdomen, el diagnóstico principalmente se hace por ecografía o RMN6. Sus características ultrasonográfícas son una masa hipoecoica y heterogénea, con ecos internos, más raramente sólida o incluso con cambios quísticos (colecciones de sangre secundarias a un sangrado reciente). Suele acompañarse de un halo hiperecoico debido a la inflamación del tejido circundante4,5. Con Doppler color se observa un pedículo vascular en la periferia, sin señal intralesional7. En la TC aparece como una masa sólida isodensa al músculo y en la RMN isointensidad con el músculo en T1 y alta intensidad en T2, ambos con captación de contraste en fase arterial5. Todas las características muy inespecíficas para hacer un correcto diagnóstico preoperatorio, que solo se consigue en el 20-50% de los casos4,5,7, probablemente debido a la baja sospecha clínica por la sintomatología inespecífica, y el desarrollo de los síntomas tardío (entre los 2-5 años después de la cirugía)2,3,5,7. La PAAF guiada por ecografía constituye una primera aproximación para determinar la naturaleza de la lesión. Sus limitaciones son la escasa celularidad en lesiones quísticas o con hemorragia, insuficientes para un correcto diagnóstico histológico, además de la frecuente atipia de las células glandulares que hace difícil el diagnóstico diferencial. La presencia de 2 de los 3 componentes típicos (células glandulares endometriales, células estromales o macrófagos con hemosiderina) confirma el diagnóstico de endometriosis por PAAF8,9. Su uso no está aún claro por el riesgo de crear nuevos implantes4. La determinación del CA-125 no se recomienda debido a su baja sensibilidad1,7.
El tratamiento de elección es la resección quirúrgica amplia con márgenes negativos1,3–6. Cuando su localización es en la musculatura abdominal como en nuestro caso, requiere además de una resección en bloque de la fascia subyacente1–3. Se ha descrito una tasa de recurrencia del 4,3%, sin que se conozca cómo influye el tamaño del margen quirúrgico a esta recidiva3,4. Algunos autores recomiendan el uso de hormonoterapia preoperatoria para reducir el tamaño previo a la cirugía, aunque no hay mucha evidencia al respecto2,3,7. La malignización de la lesión es posible (1%) y está descrita en algunos casos de endometriomas de la pared anterior del abdomen4.
En conclusión, podemos decir que la endometriosis del recto anterior del abdomen es una entidad rara que hay que tener en cuenta en las mujeres con cesárea previa y dolor abdominal recurrente.
