La enteropatía de intestino delgado por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es una entidad de creciente importancia que cada vez se diagnostica con más frecuencia en pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO). Las lesiones endoscópicas son frecuentes en pacientes consumidores crónicos de AINE, y pueden llegar a presentarse en el 71% de ellos1. Su curso suele ser subagudo o crónico y presentarse de forma oculta en forma de anemia, que mejora tras la interrupción del fármaco. Se puede presentar con lesiones inespecíficas como petequias múltiples o denudaciones, aftas, erosiones, o úlceras (a menudo múltiples)2, pero también con hallazgos más típicos como anillos en forma de diafragma, e incluso estenosis3 (fig. 1). Su distribución podría variar en función del uso concomitante de antiagregantes plaquetarios4 y, aunque el intestino delgado es la localización más frecuentemente afectada, también puede haber lesiones en otras localizaciones, como el colon5. La cápsula endoscópica y la enteroscopia asistida por balón tienen un rol destacado en el diagnóstico y tratamiento de esta entidad, al poder valorar el daño mucoso, su gravedad y extensión. El escáner y la enterografía por resonancia magnética también podrían tener un papel diagnóstico en esta entidad, sobre todo en sus formas graves, aunque el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn y la enteritis actínica puede ser difícil6.
Presentamos una serie de casos retrospectiva con el objetivo de analizar los factores de riesgo de HDOO en pacientes con consumo crónico de AINE, mediante un análisis por casos y controles.
Se incluyó a 37 pacientes con HDOO y enteropatía por AINE detectada por cápsula endoscópica entre los años 2008 y 2015 en nuestro centro. Estos pacientes presentaban artrosis (n=27; 72,9%), artritis reumatoide (n=5; 13,5%) y otros (n=5; 13,5%). Se seleccionaron 2controles por caso, de forma aleatorizada, entre los pacientes consecutivos con las mismas enfermedades de base y consumo crónico de AINE que consultaron en el Servicio de Reumatología entre enero y marzo del año 2015. Tres controles fueron excluidos por antecedentes de HDOO. Se realizó un análisis multivariante mediante una regresión logística binaria para establecer los factores asociados al riesgo de hemorragia. Un total de 108 pacientes (37 casos con HDOO y 71 controles sin HDOO) fueron incluidos. Ambos grupos fueron similares en sexo femenino (67,6 vs. 61,4%; p=0,57) y consumo de inhibidores de la bomba de protones (71,9 vs. 55,5%; p=0,121). En el análisis multivariante, la diabetes [OR: 3,25, (IC 95%: 1,05-10,08); p=0,041], la enfermedad coronaria [OR: 6,23; (IC 95%: 1,46-26,5); p=0,013] y el consumo de aspirina [OR: 17,02; (IC 95%: 4,28-67,63); p<0,001] se demostraron factores de riesgo independientes para HDOO. La hipertensión arterial (p=0,87), así como el consumo de clopidogrel (p=0,7), de anticoagulantes orales (p=0,29) y de inhibidores de la bomba de protones (p=0,85) no se relacionaron con un mayor riesgo de sangrado. Cho et al.7, en un estudio similar, concluyeron que la enfermedad coronaria y el uso de derivados de la tienoperidina (clopidogrel) fueron factores de riesgo independiente de HDOO en pacientes consumidores de AINE. Así mismo, el uso de aspirina y de inhibidores de la bomba de protones han sido descritos como factores de riesgo de lesiones mucosas de intestino delgado8. En nuestro trabajo, estos pacientes tuvieron más riesgo de desarrollar HDOO en presencia de diabetes, enfermedad coronaria y consumo de ácido acetil salicílico, pero no de clopidogrel. Es de destacar que el 71,43% de los pacientes diabéticos tenían enfermedad coronaria, por lo que esta última pudo influir en la significación de la diabetes como factor de riesgo. El tipo de AINE y en especial los derivados del oxicam también se han descrito como un posible factor de riesgo de sangrado digestivo9. Se han propuesto diversos tratamientos farmacológicos para lograr reducir o curar el daño mucoso intestinal producido por los AINE, como la irsogladina10 y la rebamipida11, pero hasta el momento no hay una evidencia concluyente de su beneficio.
Por tanto, la enteropatía por AINE es una etiología infradiagnosticada de HDOO debido a su curso a menudo asintomático y benigno a largo plazo2. Esta entidad debe tenerse en consideración y sospecharse en pacientes con consumo crónico de AINE. La indicación de estos fármacos ha de realizarse con cautela en pacientes con factores de riesgo específicos y comorbilidades, especialmente enfermedad coronaria, con la finalidad de prevenir el riesgo de hemorragia.
