La presencia de citomegalovirus (CMV) es muy ubicua, pudiendo presentar hasta dos tercios de la población una serología positiva1. El CMV, como otros virus de la familia herpes, persiste de manera latente en el organismo pudiéndose reactivar en estados de inmunosupresión2. Los órganos más afectados son la retina, el pulmón, el esófago, el sistema nervioso central y el colon3. La afectación del colon por CMV ha sido descrita en la literatura bien en forma de colitis2 o bien como úlceras solitarias4 en pacientes inmunocomprometidos, si bien la hemorragia digestiva baja masiva es una complicación rara de la afectación por CMV en el colon4.
Se presenta el caso de un varón de 62 años con antecedentes de taquicardia supraventricular en seguimiento por cardiología y en tratamiento con atenolol. El paciente es derivado al centro hospitalario por hematuria e insuficiencia renal. En el estudio realizado se objetivó en la ecografía una lesión sospechosa de malignidad en la vejiga. Se programó para cistoscopia, donde se biopsió la vejiga diagnosticándose de cistitis granulomatosa y obteniéndose cultivos de orina positivos para Mycobacterium tuberculosis.
El paciente recibió tratamiento tuberculostático, pero como consecuencia de la infección presentó una microvejiga con uropatía obstructiva secundaria que precisó drenaje mediante nefrostomía bilateral percutánea. Ante la falta de respuesta se realizó derivación urinaria tipo ureteroileostomía tipo Bricker sin cistectomía con uréter del riñón izquierdo, encontrándose el uréter del riñón derecho fibrosado. En el postoperatorio presentó cuadro de insuficiencia renal y edema agudo de pulmón que requirió ingreso en UCI e intubación orotraqueal durante 17 días.
Una vez en la planta el paciente presentó rectorragia indolora con anemización secundaria. Se realizó colonoscopia completa donde se objetivaron 2 úlceras, una en la válvula ileocecal (fig. 1) y la otra en el recto, ambas con fibrina, obteniéndose biopsia para estudio anatomopatológico y enviándose muestra para cultivo, no objetivando restos hemáticos en la exploración. Tres días después se recibe el resultado de la anatomía patológica observándose inclusiones sugestivas de infección por CMV e iniciándose tratamiento intravenoso con ganciclovir. Cinco días después se repitió la colonoscopia por persistir episodios de rectorragia y anemia secundaria, observándose restos hemáticos frescos en todo el colon (en íleon restos biliosos) con úlcera en íleon terminal con vaso visible que se trató mediante esclerosis con adrenalina y Etoxisclerol.
El paciente continuó con rectorragia y anemización, precisando desde el inicio un total de 8 concentrados de hematíes. En este tiempo su situación renal se deterioró, por lo que inició programa de diálisis. Una semana después de la primera colonoscopia se repitió de nuevo la colonoscopia donde se observó la úlcera rectal sin datos de sangrado reciente y la úlcera en válvula ileocecal con coágulo rojo que se retiró observándose babeo hemático. Se aplicó el Hemospray en dicha úlcera cediendo el sangrado.
El paciente, desde el momento de la realización de la endoscopia, no presentó datos de resangrado, manteniendo las cifras de hemoglobina estables. Su insuficiencia renal progresó, con importante deterioro de su estado general, presentando finalmente edema agudo de pulmón que le condujo al fallecimiento 72h después de la colonoscopia.
La hemorragia digestiva baja por úlceras solitarias en colon secundarias a CMV es una complicación rara, habiéndose descrito casos en pacientes con comorbilidades, como trasplante renal o diabetes mellitus. Como tratamiento en los casos de sangrado por úlceras solitarias se ha empleado el tratamiento con ganciclovir intravenoso o cirugía en casos de sangrado refractario4,5.
Recientemente se han introducido los agentes hemostáticos como el TC 315 (Hemospray®, Cook Medical), como parte del arsenal terapéutico endoscópico para el manejo del sangrado digestivo, siendo una herramienta eficaz en el control de la hemorragia digestiva alta no varicosa. Resulta especialmente útil para aquellos sangrados activos en sábana como los que se producen por tumores gastrointestinales6. También se ha demostrado recientemente su utilidad para el sangrado digestivo varicoso7.
En la literatura se ha descrito su uso en varios casos de hemorragia digestiva baja en contexto de polipectomía, colitis actínica, sangrado diverticular o cáncer colorrectal, logrando una hemostasia inmediata en el 100% de los casos8. En nuestro caso, dado lo refractario del sangrado, tanto al tratamiento intravenoso para CMV como a la terapia endoscópica, se decidió la aplicación del Hemospray, resultando eficaz en el control del sangrado. No obstante, a pesar del cese del sangrado, el deterioro sufrido por el paciente le condujo finalmente al fallecimiento.
El sangrado refractario por una úlcera de colon secundaria a infección por CMV es una complicación rara. La aplicación de Hemospray puede resultar una medida eficaz para controlar el sangrado.
