Las neoplasias localizadas en el intestino delgado son muy infrecuentes, representan del 1 al 6% de todos los tumores gastrointestinales. Entre un 1-4% corresponden a tumores metastásicos, y el origen más frecuente son el melanoma maligno, el cáncer de pulmón y el cáncer de colon1.
La afectación metastásica del intestino delgado es poco frecuente desde el punto de vista clínico, pero no tanto desde el punto de vista histopatológico, con una incidencia del 2-14% según las series autópsicas2.
La manifestación clínica de las metástasis intestinales es debida generalmente a una complicación de las mismas, como son la perforación, la obstrucción o el sangrado activo3. La presencia de estas determina un peor pronóstico de la enfermedad de base y requiere un tratamiento quirúrgico urgente.
Presentamos 2 casos de pacientes con carcinoma primitivo de pulmón que presentaron obstrucción intestinal por metástasis.
El primer caso, un varón de 78 años, fumador de 40 paquetes/año, fue diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmón T2aN0M1 (hepática), y tratado con quimio-radioterapia. Nueve meses más tarde, acudió a urgencias por cuadro de obstrucción intestinal. La radiografía de abdomen y el TC informaron de dilatación de asas hasta yeyuno medio con cambio de calibre secundario a brida o hernia interna. Se intervino hallando obstrucción por tumoración estenosante en yeyuno. Se realizó resección completa y anastomosis. La anatomía patológica informó de metástasis de carcinoma epidermoide. El paciente fue alta al 8.° día del postoperatorio. Continuó tratamiento con quimioterapia, siendo éxitus por progresión de la enfermedad 20 meses tras la cirugía.
El segundo caso, un varón de 49 años, fumador de 20 paquetes/año, acudió a urgencias por dolor abdominal. Se realizó TC abdominal (fig. 1) que demostró una masa en fosa ilíaca derecha con signos de necrosis y adenopatías regionales. Con sospecha de neoplasia de ciego, se realizó colonoscopia sin evidencia de lesiones. En la radiografía de tórax realizada para estudio preoperatorio se halló una imagen nodular mal definida en lóbulo superior derecho (fig. 2A). Se realizó TC de tórax y broncoscopia para completar el estudio, demostrando la existencia de una masa en lóbulo superior derecho con adenopatías hiliares derechas (fig. 2B). La biopsia de las lesiones pulmonar y abdominal informó de carcinoma microcítico de pulmón. Con diagnóstico de carcinoma microcítico de pulmón estadio IV, el paciente inició tratamiento con quimioterapia según esquema cisplatino-etopósido. Tras recibir el primer ciclo, precisó cirugía urgente por obstrucción intestinal secundario a la metástasis en fosa ilíaca derecha que afectaba al íleon terminal. Se realizó resección completa de la tumoración y anastomosis íleo-cólica. El paciente fue alta al 7.° día del postoperatorio y se reinició tratamiento con quimioterapia. Tras completar 6 ciclos, en el TC de control se objetivó progresión de la enfermedad. En la actualidad se encuentra en tratamiento con quimioterapia de segunda línea y con enfermedad estable, 9 meses tras el diagnóstico.
Tomografía axial computarizada de abdomen, con contraste oral e intravenoso. Se aprecia una gran masa en fosa ilíaca derecha, de 10,2×8,8cm, que afecta a íleon terminal y asas de íleon distal adyacentes y, también parece englobar el apéndice, con desplazamiento lateral del ciego. El interior de la masa muestra contenido líquido y de contraste oral, con burbujas de gas, probablemente por necrosis y ulceración.
A) Radiografía de tórax: masa en lóbulo superior derecho. B) Tomografía axial computarizada, con contraste oral e intravenoso, donde se observa una masa mal definida de contornos espiculados, que se extiende desde la región hiliar derecha con obstrucción del bronquio del LSD y del bronquio para el segmento posterior, de 50×27mm en plano axial, asociado a adenopatías hiliares derechas.
Más de la mitad de los cánceres de pulmón presentan metástasis a distancia en el momento del diagnóstico4, siendo su localización más frecuente ganglios linfáticos, hígado, suprarrenal, cerebro y hueso. La afectación gastrointestinal más frecuente es el esófago, por infiltración local. Las metástasis intestinales son raras, aunque más comunes de lo que se pensó en un principio. Su localización más habitual es, por orden de frecuencia, yeyuno, íleon y duodeno3.
La histología más frecuente del primario pulmonar en nuestro medio es la de adenocarcinoma y carcinoma escamoso en porcentajes similares (23,5 y 22,7%, respectivamente)1,3, seguidos del carcinoma de células grandes (20,6%) y el carcinoma microcítico (19,6%)3.
Suelen ser asintomáticas o generar síntomas inespecíficos como anorexia, distensión o dolor abdominal, con lo que en ocasiones el cuadro clínico es difícil de distinguir del propio efecto de la quimioterapia cuando el paciente ya está en tratamiento de su enfermedad pulmonar. La progresión de las lesiones conduce a su presentación en forma de abdomen agudo por perforación, obstrucción o hemorragia5. Su manifestación previa al diagnóstico del tumor primario es excepcional4,5, si bien así sucedió en uno de nuestros casos donde el diagnóstico del cáncer pulmonar se produjo durante el estudio preoperatorio de la masa abdominal, considerada como el tumor primario.
El diagnóstico habitualmente se realiza durante la cirugía. Las técnicas de imagen como el tránsito esofagogastroduodenal, la cápsula endoscópica o el TC pueden contribuir al diagnóstico preoperatorio, aunque presentan una baja sensibilidad en la detección de pequeñas lesiones intestinales. El uso sistemático del PET-TC en la estadificación del cáncer de pulmón podría ayudar al diagnóstico de estas pequeñas lesiones, aunque aún no existen datos concluyentes a cerca de su sensibilidad. El diagnóstico definitivo se obtiene habitualmente mediante el estudio anatomopatológico con el apoyo de las técnicas de inmunohistoquímica para TTF-1, CDX2, CK7 y CK20, las cuales permiten diferenciar entre adenocarcinoma primario y metastásico5,6.
El tratamiento de elección es resección del área afectada, con intención paliativa. Las metástasis intestinales representan un estadio avanzado de la enfermedad, y habitualmente se asocian a la presencia de metástasis en otras localizaciones, lo que condiciona un mal pronóstico, con una supervivencia no superior a 4 meses1,5. Sin embargo, en algunas series de pacientes seleccionados (cirugía previa del tumor primario, metástasis únicas) donde las metástasis de intestino delgado se han resecado, los pacientes han presentado una supervivencia superior (de 6 a 8 meses) y existe algún caso descrito de supervivencia prolongada5,6, como ocurrió en uno de nuestros pacientes.
Los avances en el tratamiento sistémico del cáncer de pulmón en estadios avanzados han conseguido prolongar la supervivencia de estos pacientes y, por tanto, la probabilidad de que aparezcan este tipo de complicaciones. Este hecho incrementa la importancia del diagnóstico de las metástasis intestinales antes de su expresión clínica, lo que podría traducirse en un diagnóstico relativamente precoz de la metástasis intestinal. El manejo quirúrgico precoz de estas lesiones puede contribuir a aumentar la supervivencia de pacientes seleccionados (poca carga tumoral, buen estado general) y puede evitar sus graves complicaciones. Con el uso habitual de la PET-TC en la estadificación del cáncer de pulmón, el diagnóstico de metástasis intestinales asintomáticas probablemente irá en aumento, por lo que las decisiones terapéuticas deberán contemplar los aspectos previamente referidos.
De este modo, ante la existencia de clínica intestinal inespecífica, un cuadro de anemia o hemorragia digestiva en un paciente con antecedentes de carcinoma primitivo de pulmón, debe tenerse en cuenta la posibilidad de una enfermedad metastásica intestinal como posible causa, procediendo a la realización de las pruebas diagnósticas correspondientes que pueden mejorar el pronóstico al permitir la resección completa de la lesión en mejores condiciones clínicas y evitar complicaciones posteriores7.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
