Los antivirales de acción directa (AAD), utilizados actualmente como tratamiento del virus de la hepatitis C (VHC) no son efectivos para el virus de la hepatitis B (VHB), por lo que en pacientes coinfectados (VHC/VHB) su empleo puede provocar la reactivación del VHB en aquellos pacientes que son portadores no activos del mismo. Esta reactivación ha sido recientemente descrita en pacientes que reciben tratamiento con AAD, aunque el riesgo real se desconoce1–4.
Presentamos el caso de un paciente varón de 52 años remitido al servicio de medicina digestiva desde el de nefrología por infección crónica por VHB (HBsAg positivo, anti-HBc positivo, HBeAg negativo, anti-HBe positivo) y VHC, genotipo 4. Procedente de Camerún, residía en España desde hacía más de 20 años. Como antecedente únicamente refería HTA, con retinopatía hipertensiva e insuficiencia renal leve.
Se determinaron las cargas virales, siendo el DNA-VHB de 112UI/ml y el RNA-VHC de 965.000UI/ml. El estadio de fibrosis se estableció mediante la realización de un Fibroscan®, siendo la elasticidad hepática de 10.7kPa.
El paciente inició terapia con ombitasvir, paritaprevir, ritonavir y ribavirina negativizando la carga a la semana 4 de tratamiento, con una duración del tratamiento de 8 semanas y presentando una respuesta virológica sostenida (RVS) a las 12 semanas de finalizarlo con valores de AST y ALT normales. En la semana 8 de tratamiento, estando previamente asintomático, el paciente acudió a urgencias del hospital por un cuadro de dolor en epigastrio, destacando en el análisis de sangre realizado en ese servicio una BT de 4,5mg/dl con ALT normal. Fue dado de alta como epigastralgia y el paciente decidió abandonar el tratamiento. Posteriormente no recidivó el cuadro, por lo que se podría atribuir al tratamiento.
En el control de la semana 24 postratamiento destacaba un valor de ALT de 295UI/l con RNA-VHC<15UI/ml. Se determinó el DNA-VHB, siendo su valor 53.678.800UI/ml. El paciente inició tratamiento con entecavir (0,5mg/día) con normalización de los valores de transaminasas a las 12 semanas y DNA-VHB<15UI/ml a las 24 semanas de iniciar el tratamiento.
Desde el inicio de las terapias con AAD para la infección por el VHC se han descrito casos de reactivación del VHB (aumento de los valores de DNA-VHB en pacientes con HBsAg y/o anti-HBc positivos) en pacientes coinfectados1. Aunque en la mayoría de los pacientes la reactivación no ha tenido repercusión clínica, hay casos descritos de fallo hepático e incluso necesidad de trasplante hepático2,3. Es conocido que el VHC suprime la replicación del VHB en pacientes coinfectados4.
Ante la evidencia de casos de reactivación en pacientes tratados con los nuevos AAD, en diciembre de 2016 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomendó realizar serología frente al VHB antes del inicio del tratamiento con AAD en todos los pacientes candidatos a este tratamiento, así como en los que estuvieran en tratamiento5. Ya en abril de 2016, la Food and Drug Administration (FDA) había advertido acerca del riesgo de reactivación del VHB en pacientes tratados con AAD.
Aunque los datos actuales son escasos, muestran que la reactivación del VHB puede ocurrir con cualquier tratamiento con AAD. Dicha reactivación ocurre habitualmente después de iniciarse el tratamiento con AAD, dentro de las primeras 4-8 semanas y está en relación con la rápida reducción de la carga viral del VHC característica de los AAD. Por ello se recomienda descartar siempre la presencia de infección por VHB antes de iniciar el tratamiento con AAD, y en los casos en que exista una coinfección, monitorizar los pacientes durante el tratamiento con AAD y una vez finalizado el mismo6–8.
La reactivación del VHB no fue descrita como efecto adverso de los AAD en los ensayos clínicos, ya que los pacientes coinfectados fueron excluidos de los estudios.
Trabajos recientes donde se valora el riesgo real de reactivación en pacientes tratados con AAD, demuestran que más del 50% de los pacientes HBsAg positivo presentan una reactivación, mientras que el riesgo es mucho menor en pacientes con anti-HBc aislado (inferior al 2%). En la mayoría de los casos la reactivación no se acompaña de aumento de transaminasas, sobre todo cuando el DNA-VHB es menor de 20.000UI/ml, que es lo más frecuente. Aunque poco frecuente, sí que se han descrito casos como el nuestro, con repercusión analítica6,7,9. En el caso que nosotros presentamos, no se realizó monitorización del DNA-VHB y el diagnóstico se realizó cuando ya las transaminasas se habían elevado y los niveles de DNA-VHB eran muy elevados, lo que confirma que, aunque infrecuente, la posibilidad de reactivación clínicamente significativa existe.
El manejo óptimo de la profilaxis y tratamiento de la reactivación del VHB por AAD no está establecido. Algunos autores sugieren que no todos los pacientes que la presentan deben ser tratados. Si se confirman los datos de los últimos estudios, una posibilidad sería realizar un estrecho seguimiento y tratar si los valores de DNA-VHB son mayores de 20.000UI/ml o asocian aumento de transaminasas. La recomendación de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) de 2017 son realizar una serología de VHB antes del tratamiento. Recomiendan tratar con análogos de nucleósidos/nucleótidos a los pacientes HBsAg positivo o anti-HBC positivo con DNA-VHB detectable y en pacientes anti-HBs y anti-HBc positivo realizar control de transaminasas10. En caso de iniciar tratamiento antiviral, tampoco se ha establecido cuál debe ser su duración.
En conclusión, se debe realizar despistaje de infección crónica de VHB en pacientes con VHC que van a ser sometidos a tratamiento con AAD, y en caso de tener infección crónica de VHB se debe realizar un seguimiento estrecho con el fin de detectar posible reactivación del VHB en estos pacientes.
