La regresión espontánea (RE) tumoral se define como la desaparición parcial o completa de células malignas, en ausencia de tratamiento específico. Es un fenómeno raro, definido por primera vez en 1956, con una incidencia aproximada de uno por cada 60.000/100.000 casos1. Los primeros tumores en los que se describió fueron el carcinoma renal, el neuroblastoma y el melanoma, siendo actualmente el carcinoma hepatocelular (CHC) el tumor del que mayor número de casos se han comunicado2.
Presentamos el caso de un varón de 72 años, con consumo de alcohol superior a 80g al día hasta 2012, con antecedentes de hipertensión arterial, en tratamiento farmacológico y hepatopatía crónica enólica con controles anuales mediante ultrasonografía (US) y analítica. En marzo de 2014 se detectó en la US un nódulo de 37mm de diámetro, heterogéneo en segmento III. Se confirmó mediante tomografía computarizada (TC), mostrando nódulo isodenso en fase basal de 40×40mm con leve realce periférico en fase arterial e imagen hipodensa interior sugestiva de cicatriz con escaso lavado en fase retardada. La resonancia magnética (RM) identificó lesión de 26×30mm bien delimitada, hipointensa en T1, heterogénea y moderadamente hiperintensa en T2 con captación de contraste periférico en la fase portal y tardía del estudio dinámico (figs. 1A y B). Al no presentar características radiológicas de CHC3 se efectuó estudio histológico que fue compatible con CHC (fig. 2A). Se derivó a nuestro centro para tratamiento. El paciente no presentaba síntomas ni hallazgos destacables a la exploración física. En la pruebas de laboratorio destacaba: leucocitos 5.100×10×9/l, plaquetas 97.10×9/l, tiempo de protrombina 96%, albúmina: 44g/l, AST/ALT: 24/20UI/l, FA/GGT: 62/85U/l, bilirrubina total: 0,79mg/dl, alfa-fetoproteína 2ng/ml. La endoscopia no mostró varices esofagogástricas y la hemodinámica hepática descartó hipertensión portal clínicamente significativa. Se repitió la RM para reestadiaje (anterior realizada 3 meses antes) observándose disminución del tamaño del nódulo (14×16mm), bien definido, hipointenso en T1, heterogéneo con escasa captación de contraste periférico en fase venosa tardía (figs. 1C y D). Se realizó nuevo estudio histológico que mostró tejido necrótico y abundantes macrófagos. A pesar de no evidenciarse células malignas, se decidió resección quirúrgica, de acuerdo con las recomendaciones de la última guía sobre el manejo del CHC3. El estudio histológico de la pieza quirúrgica mostró lesión nodular hialinizada de 16×20×8mm, sin signos de malignidad (figs. 2B y 2C).
Resonancia magnética (RM) hepática en el diagnóstico, en la que se observa lesión de 26×30mm subcapsular en seg. III del LHI, redondeada, bien delimitada, hipointensa en T1 heterogénea y moderadamente hiperintensa en T2 (A), que muestra solamente realce periférico tras la administración de contraste, en las fases portal y venosa tardías del estudio dinámico (B). RM hepática de reestadiaje en la que se observa lesión de 14×16mm en seg. III redondeada, bien definida hipointensa en T1 (C), heterogénea con área hiper e hipointensa en su interior en T2, con escaso realce periférico en fase venosa tardía (D).
Examen de bloque histológico de nódulo hepático antes de la cirugía. A) Tinción de hematoxilina eosina (H&E) en la que se observa grupos de hepatocitos con estructuras microacinares y trabéculas hepatocitarias irregulares y gruesas, constituidas por hepatocitos atípicos con pleomorfismo nuclear y alteración de la relación núcleo/citoplasma, como corresponde a un CHC. B) Examen histológico de pieza quirúrgica con tinción de H&E mostrando en la parte superior una lesión nodular bien delimitada por una cápsula fibrosa constituida por tejido conectivo vascular edematoso con leve infiltrado linfocitario y abundantes siderófagos, sin evidencia de espacios porta ni de hepatocitos. El parénquima adyacente muestra cambios de cirrosis hepática. C) Pieza macroscópica quirúrgica con lesión redondeada encapsulada de contenido gelatinoso (C).
Desde la primera descripción en 1972 se han comunicado más de 85 casos en la literatura de RE parcial o total de CHC, con una tasa de RE de 0,40%4,5. En la mayoría de estos casos no se dispone de confirmación histológica, ya sea en el momento del diagnóstico o tras observar regresión en las pruebas de imagen6. Tras revisión de la literatura solo hemos encontrado 23 casos hasta 2015 de remisión completa, y en solo 8 de ellos hay confirmación histológica previa y posterior a la RE.
En cuanto a la etiopatogenia, no se conoce, habiéndose descrito como principales mecanismos la hipoxia y la respuesta inflamatoria sistémica6,7. Dentro del grupo de causas asociadas a hipoxia se han descrito casos de RE tras shock hemorrágico por sangrado digestivo masivo, vasoespasmo mantenido tras intervencionismo vascular, trombosis portal o de la arteria hepática o crecimiento tumoral rápido. En el estudio histológico de alguno de los casos se observaron trombos en la microcirculación venosa y/o arterial proponiendo como desencadenante la microtrombosis crónica por aumento de citoquinas a nivel local8. Respecto al mecanismo inmunológico, varias publicaciones comunican un aumento importante de citoquinas plasmáticas (IL-18, IL-2, IL-6, INF-γ) con presencia de infiltrado inflamatorio en la histología, traduciendo inflamación sistémica. Se ha documentado casos de RE tras infecciones, traumatismos graves e, incluso, tras tratamientos oncológicos sin efecto intrínseco antitumoral, aunque existen casos en los que no se evidenció causa aparente. Otros factores descritos en la literatura asociados a la RE, son el cese de consumo de alcohol o terapias alternativas. Pese al intento de establecer teorías válidas sobre el mecanismo causante de la RE, en un 39-46% de los casos se desconoce6,7. El estudio de dicho proceso podría ser útil en la identificación de nuevas dianas terapéuticas y es importante tenerlo en consideración cuando se comunican casos de remisión tras terapéuticas sin claro efecto antitumoral establecido o base científica4.
Finalmente, no existe consenso sobre si es necesario aplicar un tratamiento en caso de la RE completa. En algunos casos se ha evidenciado recidiva tumoral y, por tanto, la RE podría ser un fenómeno transitorio9. Por otra parte, se han publicado casos en los que la RE descrita en las pruebas radiológicas no se confirma en el estudio histológico y otros en los que tras tinciones inmunohistoquímicas específicas se identifican células tumorales viables en el tejido colindante10. Así pues, algunos autores sugieren la necesidad de tratamiento en estos pacientes.
En nuestro caso se trata de un paciente cirrótico enólico Child-Pugh A, sin hipertensión portal clínicamente significativa, que presentó una RE de un CHC con confirmación anatomopatológica. El paciente no refería cambios en su tratamiento habitual ni uso de terapias alternativas. Tampoco presentó ninguna infección, traumatismo o hipotensión mantenida durante el proceso. Catorce meses después de la cirugía, persiste sin evidencia de recidiva en las pruebas radiológicas realizadas.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido ninguna financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
