Entre las condiciones crónicas a nivel mundial, la hipertensión arterial se presenta en uno de cada 3 adultos>40 años, mientras que uno de cada 10 adultos padece de diabetes de tipo 2. Para ambas enfermedades la adherencia al tratamiento farmacológico es>30% y la autogestión, que considera además la dieta y la actividad física, es desconocida porque ningún instrumento permite medirla. El objetivo del siguiente trabajo fue adaptar y validar el instrumento SMP-T2D en español, en pacientes con hipertensión arterial y diabetes de tipo 2.
MétodosSe hizo un proceso de adaptación del cuestionario SMP-T2D mediante la traducción al español, para ser utilizado en pacientes con hipertensión arterial más diabetes de tipo 2. Se realizó la validación convergente y discriminante. Se incluyó a pacientes mayores de 50 años con hipertensión arterial y a pacientes con hipertensión arterial más diabetes de tipo 2. Se eliminó a aquellas personas con cuestionario incompleto o sin consentimiento informado.
ResultadosEl PAG-DT2+HTA fue aplicado a 145 pacientes; de ellos, el 54,4% tenían solo hipertensión y el 43,6% hipertensión arterial más diabetes de tipo 2. La edad promedio fue de 66,14 años (DE=10,78), con una proporción de mujeres del 34,7% y de hombres del 65,3%. La consistencia interna por α de Cronbach del cuestionario fue 0,561 (p=0,000). La correlación del PAG-DT2+HTA y Morisky-Green fue significativa (p<0,05). Interesantemente, las personas con mayor educación y mayor remuneración económica alcanzaron una mejor gestión (validez de discriminación).
ConclusiónEl SMP-T2D que mide la autogestión en pacientes con diabetes de tipo 2, modificado y adaptado al español (PAG-DT2+HTA), también puede medirla en personas con diabetes de tipo 2+hipertensión arterial.
High blood pressure is one of the most common chronic conditions worldwide. It affects one in every 3 adults over 40, while one in 10 suffers from diabetes. For both diseases, adherence to pharmacological treatment is over 30%, and self-management, which takes into account diet and physical activity, is still unknown, as there is no tool available to measure self-management. Therefore, the object of this study was to adapt and validate the Spanish version of the self-management profile for type 2 diabetes (SMP-T2D) questionnaire in patients with type 2 diabetes and high blood pressure among users of first level care in the social security institution of Mexico.
MethodsThe SMP-T2D was adapted to Spanish by translation into Spanish, and being used only in patients with high blood pressure and type 2 diabetes-hypertension. A convergent and discriminatory validation was performed. Patients over 50 years old with high blood pressure were include. Those that did not complete the questionnaire or give informed consent were rejected.
ResultsThe Spanish version of the SMP-T2D was called PAG-DT2+HTA, and was applied to 145 people with hypertension: 54.4% with hypertension only, and 43.6% with hypertension and type 2 diabetes. Mean age was 66.14 years (SD=10.78), with 34.7% women and 65.3% men. Internal consistency by α-Cronbach for the questionnaire was 0.561 (P=.000). The correlation between the PAG-DT2+HTA and Morisky-Green was significant. The ability to discriminate between people with and without education and with and without economic means was obtained.
ConclusionThe Spanish version of SMP-T2D (PAG-DT2+HTA) that measures self-management in type 2 diabetes, can be used to measure self-management in people with type 2 diabetes-hypertension.
La evidencia reciente señala que la carga de enfermedad a nivel mundial que representan las enfermedades crónicas ha mantenido una tendencia creciente, incluso son consideradas por la Organización Mundial de la Salud como el desafío en salud más grande para este siglo1. Estos padecimientos causan actualmente 2/3 partes de todas las muertes en el mundo; además, datos del 2008 indican que el 80% de esta mortalidad se presenta en países de ingresos medios y bajos2.
La presión arterial sanguínea elevada es una enfermedad crónica que afecta a uno de cada 3 adultos y uno de cada 10 presenta diabetes de tipo 2 (DT2). No obstante, el 80% de los factores de riesgo que causan estas condiciones de salud pueden ser prevenidos3,4. Esta prevención no solamente es aplicable al primer nivel de atención, sino también a los niveles secundario y terciario para reducir complicaciones y costos, no solo para los sistemas de salud sino también para el individuo y sus familias5,6.
A pesar de esta carga de la enfermedad y de las acciones preventivas para atender estas condiciones de salud, aún persisten brechas importantes en la calidad de la atención que se brinda a estas enfermedades, lo cual, se ve reflejado, por ejemplo, en la cantidad de pacientes con hipertensión arterial sistémica (HTA) más DT2, cuyos valores se encuentran fuera de los niveles óptimos para evitar complicaciones7,8.
Con la finalidad de hacer frente a este desafío y mejorar la calidad de los servicio de salud en el primer nivel de atención9, se han desarrollado herramientas que permiten dimensionar la participación de los pacientes con estas condiciones, para favorecer el autocuidado y fomentar la adherencia a los tratamientos no farmacológicos y farmacológicos.
El cuidado personal activo del paciente ante una enfermedad crónica se conoce como autogestión10 y se recomienda que, tanto las habilidades de autogestión como el conocimiento sobre la DT2, sean evaluados anualmente para estimular y alentar la educación continua para un mejor manejo de condiciones como la DT211.
A pesar de que países de ingresos altos han promovido la adherencia y el rol activo del paciente a través de la autogestión y de que sus principales resultados han impactado en el uso adecuado de los medicamentos y en la mejoría del estado de salud12, en países de ingresos medios como México, las diferencias aún persisten y se requiere de herramientas de medición para determinar la autogestión con más de un padecimiento crónico a la vez, como la HTA en comorbilidad con la DT2.
Durante los últimos años, diferentes escalas se han desarrollado para conocer los componentes que participan en el manejo de las condiciones crónicas13,14. El Self-Management Profile for Type 2 Diabetes (SMP-T2D) fue desarrollado por Peyrot et al. y su consistencia interna fue 0,715 en pacientes con DT2. Es un cuestionario breve que contiene dominios considerados por los estándares de la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Americana de Educadores en Diabetes (AADE) para evaluar la autogestión. Los dominios considerados miden la adherencia farmacológica y no farmacológica (dieta y actividad física); el resto de los dominios son de tipo psicológico y dimensionan el afrontamiento, la confianza y consecuencias del afrontamiento o barreras, todos ellos aspectos de importancia clínica16,17.
Ahora bien, aunque estos dominios son posibles características universales para la gestión de las enfermedades crónicas, solo han sido demostrados en DT2. Por tanto, el presente estudio pretende adaptar y validar el instrumento SMP-T2D en su versión en español en pacientes con DT2+HTA usuarios de los servicios de salud de primer nivel de atención de una institución de seguridad social en México.
Material y métodosSe inició la adaptación en 3etapas: a) la traducción del instrumento original al idioma español; b) la validación de contenido en español y adaptación de los dominios a un cuestionario para DT2+HTA por panel de expertos, el cual fue pilotado en pacientes con DT2+HTA, c) la validación del cuestionario mediante un estudio transversal.
MedidasDescripción del SMP-T2D. El SMP-T2D contiene 9preguntas concernientes a los dominios del Asociación Americana de Educadores de Diabetes (AADE, siglas en ingles). Las primeras preguntas son referentes a la adherencia del: 1) monitoreo de la glucosa en sangre; 2) consumo de medicamentos; 3) alimentación saludable; 4) actividad física considerando nivel ligero, medio y fuerte. El siguiente dominio contiene las preguntas que miden la dificultad o afrontamiento de la enfermedad para realizar las acciones: 5.1) monitoreo de la glucosa en sangre con una pregunta; 5.2) consumo de medicamentos con una pregunta, 5.3) alimentación saludable con 3preguntas; 5.4) actividad física con una pregunta; 5.5) tratar con las frustraciones y preocupaciones. Aunque pertenece al apartado de dificultad o afrontamiento de la enfermedad, se considera como pregunta individual el mantenimiento del peso, que corresponde a la pregunta número 6. 7) Las preguntas de confianza o autoeficacia para el manejo de la diabetes con respecto a 7.1) monitorear su azúcar; 7.2) tomar los medicamentos; 7.3) controlar su peso; 7.4) manejar su actividad física; 7.5) manejar su frustración y preocupación con la diabetes. Por último, 2preguntas con respecto a las consecuencias del afrontamiento o barreras, la pregunta 8 se refiere específicamente a la frustración y la 9, al miedo.
Primera etapa: traducción y adaptación al españolEl proceso de adaptación del SMP-T2D a nuestro idioma se siguió con el método cualitativo propuesto por Guillemin et al.17,18. Dicho método consta del proceso de traducción, de la evaluación conceptual semántica y de una prueba piloto. Se realizaron 2traducciones: inglés-español y español-inglés. Las personas que participaron en este proceso fueron: un nativo del idioma inglés, quien habla y escribe en español en un 95% y quien hizo la traducción de inglés al español. Después, esta versión fue leída y corregida por un nativo del idioma español (México) que habla y escribe en inglés en un 95%. Cada traductor trabajó por separado. Posteriormente los miembros del equipo investigador hicieron una retroalimentación para obtener una versión preliminar en español del SMP-T2D, que consistió en A) obtener la equivalencia conceptual y B) la adaptación a DT2+HTA; aquí fue donde se agregaron las preguntas para medir la autogestión de HTA (tabla 1). C) Por último, se obtuvo la versión modificada y en español del SMP-T2D para la Percepción de la Autogestión en Pacientes DT2+HTA (PAG-DT2+HTA), y se realizó la prueba piloto en personas con ambas enfermedades.
Características de los participantes en la traducción y modificación del cuestionario para evaluar la autogestión para diabetes SMP-T2D a PAG-DT2+HTA versión español
| Características | Total | Mujeres | Hombres | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad (media; desviación estándar) | 66,14; 10,78 | 65,10; 11,7 | 68,26; 8,4 | 0,094a |
| Escolaridad (más de 3años de escolaridad) % | ||||
| Con | 88,80 | 93,60 | 96,00 | 0,505b |
| Sin | 11,20 | 6,40 | 4,00 | |
| Estado civil % | ||||
| Casado | 59,70 | 51,00 | 82,00 | 0,000b |
| Soltero | 40,30 | 49,00 | 18,00 | |
| Ocupación remunerada % | ||||
| Sí | 38,60 | 77,70 | 70,00 | 0,276b |
| No | 61,40 | 22,30 | 30,00 | |
| Comorbilidad % | ||||
| HTA | 54,40 | 59,60 | 48,00 | 0,102b |
| HTA+ DM | 43,60 | 40,60 | 52,00 | |
| Número de medicamentos % | ||||
| 0-4 medicamentos por día | 92,40 | 93,20 | 90,70 | 0,602b |
| +5 medicamentos por día | 7,60 | 6,80 | 9,30 | |
| Número de pastillas por día % | ||||
| 0-4 medicamentos por día | 79,00 | 81,48 | 72,97 | 0,294b |
| +5 medicamentos por día | 21,00 | 18,52 | 27,03 | |
Las 9preguntas del cuestionario original fueron agrupadas en 4dominios. Para la adherencia al tratamiento fueron consideradas las preguntas 1, 2, 3 y 4. La pregunta 5 (5.1 a 5.5) y la 6 se tomaron como afrontamiento de la enfermedad o de la dificultad. La confianza o autoefectividad abarcaron las preguntas 7.1 a 7.6. Las consecuencias del afrontamiento o del miedo, las preguntas 8 y 9.
Se agregaron preguntas específicas para HTA en las preguntas 1, 2, 7.1 y 7.419,20. En el resto de las preguntas, únicamente se cambió la palabra «diabetes» por «diabetes e hipertensión» o «presión», según la oración (tabla 1). Los niveles de respuestas fueron modificados para las primeras 4preguntas, respecto a los días de la semana, en una escala de 0 a 7, en la que 0 corresponde a ningún día y 7, a todos los días de la semana.
Esta versión en español fue validada (validación de contenido) por un panel de expertos conformado por médicos y enfermeras con más de 10 años de experiencia profesional en el campo de la salud y en el manejo de estos pacientes.
Segunda etapa: validación del instrumento PAG-DT2+HTARecolección de los datosLa adaptación y la validación del instrumento para PAG-DT2+HTA se realizó en pacientes con HTA y pacientes con DT2+HTA, quienes aceptaron participar en el proyecto de investigación (registro número 2015-785-022, Instituto Mexicano del Seguro Social [IMSS]). Hubo 12/157 pacientes que no aceptaron participar en el estudio: el principal motivo mencionado fue que no tenían tiempo para contestar el cuestionario, otros motivos fueron: el paciente contaba con carnet, pero no estaba vigente y otras personas no mencionaron ningún motivo.
La población en estudio fueron hombres y mujeres con HTA, mayores de 50 años, seleccionados en una Unidad de Medicina Familiar del IMSS, que acudieron a consulta por HTA durante los meses de octubre y noviembre del 2016. Se incluyó a pacientes con HTA con un periodo mayor de 5años de diagnóstico clínico. No fueron incluidos los pacientes con diagnóstico exclusivo de DT2 y los que no aceptaron participar. Fueron eliminados aquellos que no contestaron el cuestionario completo.
El personal de enfermería invitó y aplicó el cuestionario con previo consentimiento informado. La entrevista para contestar el cuestionario tuvo una duración promedio de 15 min. El cuestionario contó con preguntas sobre datos sociodemográficos como edad, sexo, escolaridad, trabajo remunerado y estado civil. Además, se aplicó el cuestionario Morisky-Green, que mide la conducta del enfermo con respecto al comportamiento del cumplimiento de la medicación para HTA. Consiste en una serie de 4preguntas de contraste y con respuesta dicotómica sí/no. Se consideró cumplidor únicamente si el paciente respondió de forma correcta las 4preguntas21,22.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo para obtener frecuencias de las características sociodemográficas de la población de estudio, se obtuvieron porcentajes para las variables categóricas y de distribución para las variables continuas a través de medias y desviación estándar.
La consistencia interna del instrumento se determinó por medio del coeficiente α de Cronbach para cada pregunta y para la puntuación global de la escala. Se consideró adecuado el valor de α mayor o igual a 0,50 y p<0,05.
La validez convergente fue obtenida con la correlación del SMP-T2D para PAG-DT2+HTA y el Morisky-Green. Se consideró adecuado un valor de correlación (r) mayor o igual a 0,7 con una p<0,05 o menor a 0,7 pero con valor de p<0,05.
La validez discriminante —considerando el supuesto de que a mayor educación e ingresos la autogestión mejora— en función del género, se propuso contrastar la diferencia de medias de la puntuación total del SMD-T2D para PAG-DT2+HTA entre hombres y mujeres con respecto a la escolaridad positiva (con más de 3años de primaria) y al trabajo remunerado (cuando una persona hace una actividad y por ella recibe un ingreso económico). Se graficó la diferencia de medias estandarizada con el coeficiente «d» de Cohen. Se consideró que si la «d» tiene una puntuación de 0, no representa ninguna diferencia entre las medias y las puntuaciones a partir de 0,2 es considerada pequeña, la de 0,5 mediana y la 0,8 grande23.
Tamaño de la muestra y estudio pilotoPara poder realizar el cálculo del tamaño de la muestra, se hizo un estudio piloto en 20 pacientes con HTA, con el propósito de obtener la media y desviación estándar del cuestionario PAG-DT2+HTA en población local.
En el estudio piloto se obtuvieron 10 pacientes con HTA exclusivamente y 10 pacientes con DT2+HTA. La media (DE) obtenida para los pacientes con HTA fue de 64,4 (DE=11,19) y para los pacientes con DT2+HTA fue de 129,30 (DE=11,36). El tamaño de la muestra fue calculado con precisión de +2 hasta +5, considerando un intervalo de confianza del 95% para +2=97, +3=43, +4=25 y+5=16.
ResultadosSe obtuvo una muestra de 145 pacientes, a los que les fue aplicado el cuestionario SMP-T2D para PAG-DT2+HTA. De ellos, 81 (54,4%) presentaron solamente HTA y 64 (43,6%) presentaron HTA y DT2. La edad promedio de los participantes en la muestra fue de 66,14 años (DE=10,78): el 34,7% correspondió a mujeres y el 65,3% a hombres. Ser casado (59,7%) fue el estado civil más frecuente. El 88,8% de los participantes tenía escolaridad y el 38,6% percibía remuneración. Las características de los participantes por sexo se encuentran en la tabla 1. El consumo más frecuente de medicamentos en los participantes con hipertensión solo fue de losartan, amlodipino y enalapril (fig. 1). Para los pacientes con HTA+DT2: metformina, losartan, glibenclamida, enalapril y captopril (fig. 1). La adaptación al español y la modificación del SMP-T2D para PAG-DT2+HTA puede verse en la tabla 2.
Traducción y modificación de cuestionario para evaluar la autogestión para diabetes SMP-T2D a PAG-DT2+HTA versión español
| Dominio (número de preguntas en SMP-T2D) | Traducción al español SMP-T2D | Pregunta para el cuestionario SMP-T2D para DT2+HTA versión final en español | Puntuación mínima-máxima por pregunta |
|---|---|---|---|
| 1. Monitoreo de la glucosa en sangre (1) | ¿Cuántos días durante la última semana (7 días) no monitoreó su azúcar en sangre? | ¿Cuántos días de la última semana le tomaron la presión arterial (en casa o en clínica)?a ¿Cuántos días de la semana se checó la glucosa (azúcar en la sangre) (en casa o clínica)? | 0-7 |
| 2. Consumo de medicamentos para el control de la glucosa (1) | ¿Cuántos días durante la última semana (7 días) no tomó sus medicamentos para diabetes como los que fueron recetados? | ¿Cuántos días de la semana tomó sus medicamentos para la hipertensión arterial, como se los recetaron?a ¿Cuántos días de la semana tomó sus medicamentos para la diabetes (azúcar), como se los recetaron? | 0-7 |
| 3. Alimentación saludable para la diabetes (2) | ¿Cuántos días durante la última semana (7 días) comió alimentos no sanos para su diabetes? Durante la última semana (7 días) ¿comió más comida de lo que debería? | ¿Cuántos días de la semana comió alimentos no permitidos en su dieta para su diabetes y para la hipertensión arterial? | 0-7 |
| 4. Actividad física (3) | ¿Cuántos días durante la última semana (7 días) hizo al menos algo de actividad física leve (como caminar, jardinería leve)? ¿Cuántos días durante la última semana (7 días) hizo al menos 30 min de actividad física moderada (como empujar la aspiradora, montar en bicicleta, jugar al golf)? ¿Cuántos días durante la última semana (7 días) hizo a menos 20 min de actividad física intensa (como correr o participar en deporte duro)? | ¿Cuántos días de la semana hizo actividad física leve (como caminar o trotar leve)? ¿Cuántos días de la semana hizo 30 min de actividad física moderada (caminar rápido, tareas domésticas, paseo con animales domésticos o correr)? ¿Cuántos días de la semana hizo 30 min de actividad física intensa (aerobics, natación rápida, fútbol) | 0-7 |
| 5. Afrontamiento (1) | Durante la última semana, ¿cuánta dificultad tenía (muchísima, mucha, moderada, un poco, no) para monitorear su azúcar en sangre? administrar sus medicamentos para diabetes como indicó el médico? controlar periodos de comer sin control, sentir hambre, antojos para alimentos? ser físicamente activo? tratar con frustración y preocupaciones relacionadas con su diabetes? | Durante la última semana (últimos 7 días) ¿cuánta dificultad tuvo para…(muchísima, mucha, moderada, un poco, no) monitorear su azúcar en sangre o presión arterial? tomarse sus medicamentos como se los recetó su médico? controlar los periodos de comer sin límite? (sentir hambre no incluido) ser físicamente activo? tratar las frustraciones y preocupaciones relacionadas con su hipertensión arterial o su diabetes? | 1-5 |
| 6. Mantenimiento del peso (1) | Durante la última semana, ¿cuánta dificultad tenía con (muchísima, mucha, moderada, un poco, no): manejar su peso? | Durante la última semana (últimos 7 días) ¿cuánta dificultad tuvo para…(muchísima, mucha, moderada, un poco, no) mantener su peso? | 1-5 |
| 7. Confianza para el manejo de la diabetes (2) | 11. En total, ¿qué tan confiado se ha sentido durante la última semana (7 días) acerca de poder manejar su diabetes? (nada, levemente, moderadamente; mucho, muchísimo) 12. ¿Qué tan importante es para usted en este momento: (mucho, moderado, un poco, no) monitorear su azúcar en sangre? tomar sus medicamentos para diabetes como indicó su médico? controlar su peso? manejar su dieta? manejar su actividad física? manejar su frustración y preocupación relacionada con su diabetes? | En total, ¿qué tan confiado se ha sentido en la última semana acerca de poder manejar su presión o su diabetes? (nada, levemente, moderadamente; mucho, muchísimo) ¿Qué tan importante es para usted en este momento… (nada, levemente, moderadamente; mucho, muchísimo) vigilar su presión arterial?* vigilar su glucosa (azúcar en la sangre)? tomar sus medicamentos para la presión arterial o su diabetes como se los indicó su médico? controlar su peso? llevar una dieta baja en sal?* llevar una dieta baja en azúcar? hacer actividad física? | 1-5 |
| 8 y 9 Consecuencias del afrontamiento (2) | Durante la última semana (7 días), ¿qué tan frustrado se ha sentido con tratar de manejar su diabetes? (nada, levemente, moderadamente; mucho, muchísimo) Durante la última semana (7 días), ¿qué tan preocupado se ha sentido acerca de su salud futura debido a su diabetes? | Durante la última semana (7 días) ¿qué tan frustrado se ha sentido con tratar de manejar su diabetes y presión? (nada, levemente, moderadamente; mucho, muchísimo) Durante la última semana (7 días), ¿qué tan preocupado se ha sentido acerca de su salud futura debido a su diabetes y presión? | 1-5 |
En general, el cuestionario de SMP-T2D para PAG-DT2+HTA tuvo un coeficiente de correlación de 0,569 (p=0,000). Los dominios más débiles fueron los correspondientes a la adherencia a un tratamiento integral. Esto mismo sucede en el grupo únicamente con HTA, con valores aún más bajos (tabla 3). Para el grupo con HTA el alfa fue de 0,387 (p = 0,005).
Consistencia interna (α de Cronbach) por dominio del PAG-DT2+HTA modificado para pacientes con HTA y DT2+HTA
| HTA | DT2+HTA | |
|---|---|---|
| Preguntas | Consistencia interna, si eliminamos… | Consistencia interna, si eliminamos… |
| Dominio para adherencia | ||
| Monitoreo de la presión arterial | 0,124 | 0,301 |
| Monitoreo de la glucemia | NA | 0,283 |
| Medicamentos presión arterial | −0,054 | 0,325 |
| Medicamentos para la diabetes | NA | 0,325 |
| Alimentación | 0,209 | 0,450 |
| Actividad físicaa | 0,205 | 0,444 |
| Tratar frustraciones | 0,049 | 0,492 |
| N de elementos | 5 | 7 |
| Alfa Cronbach | 0,140 | 0,414 |
| P | 0,193 | 0,000 |
| Dominio para afrontamiento | ||
| Monitoreo | 0,474 | 0,525 |
| Medicamentos | 0,485 | 0,565 |
| Control de alimentos | 0,368 | 0,360 |
| Ser físicamente activo | 0,295 | 0,520 |
| Tratar frustraciones | 0,486 | 0,598 |
| Control de peso | 0,252 | 0,480 |
| Puntaje total | ||
| N de elementos | 6 | 6 |
| α de Cronbach | 0,455 | 0,560 |
| P | 0,001 | 0,000 |
| Dominio para autoeficacia o confianza | ||
| Confianza de manejo de HTA o DM | 0,722 | 0,783 |
| Vigilar-presión arterial | NA | 0,631 |
| Vigilar-Glucemia | 0,485 | 0,668 |
| Tomar medicamentos | 0,535 | 0,693 |
| Control de peso | 0,369 | 0,601 |
| Dieta sin sal | NA | 0,592 |
| Dieta baja en azúcar | 0,267 | 0,583 |
| Hacer actividad física | 0,244 | 0,612 |
| Puntaje total | ||
| N de elementos | 6 | 8 |
| Alfa Cronbach | 0,515 | 0,683 |
| P | 0,000 | 0,001 |
| Dominio para consecuencias del afrontamiento o barreras | ||
| Que tan frustrado con el manejo …b | ||
| Qué tan preocupado de su Salud…c | ||
| Número de elementos | 2 | 2 |
| α de Cronbach | 0,876 | 0,734 |
| p | 0,001 | 0,001 |
NA: no aplica.
p<0,05 es significativa.
Los resultados de validez convergente de la correlación entre el cuestionario SMP-T2D para PAG-DT2+HTA tuvo una significativa correlación en sus dominios de adherencia (−0,424; p=0,001) y la confianza del afrontamiento o barreras (−0,340; p=0,006) con el cuestionario de Morisky-Green (tabla 4).
Correlación de las calificaciones de los dominios con las puntuaciones del PAG-DT2+HTA, versión español y la adherencia de Morisky-Green
| Autogestión | Adherencia Morisky- Green | |||
|---|---|---|---|---|
| Dominios | r | p | r | p |
| Adherencia | 0,615 | <0,001 | −0,424 | 0,001 |
| Afrontamiento o barreras | 0,620 | <0,001 | −0,049 | 0,701 |
| Autoeficacia o confianza | 0,548 | <0,001 | 0,223 | 0,092 |
| Consecuencias del afrontamiento o barreras | 0,259 | 0,061 | −0,340 | 0,006 |
r: coeficiente de correlación de Pearson; p<0,05, significativa.
En negrita, valores estadísticamente significativos.
En la figura 2 está la capacidad de discriminación demostrada con la diferencia de media estandarizada con el coeficiente de Cohen. En general, los resultados del coeficiente en los pacientes sin escolaridad tuvieron valores más alejados del cero del coeficiente «d» que los pacientes con escolaridad; situación similar sucedió con la variable de trabajo remunerado, pero con mucha menor dispersión. Con respecto al sexo, la mayoría de los coeficientes «d» fueron a favor de la gestión para los hombres; esto quiere decir que los valores promedio de autogestión de las mujeres fueron mucho menores que en los hombres, excepto en confianza y consecuencias del afrontamiento de la enfermedad, que muestran signo negativo (en contra).
Discusión
Los resultados de este estudio permitieron obtener la adaptación y validación del SMP-T2D a una versión en español, en una población local con una consistencia interna de 0,561 (p<0,05). Se propone una versión en español del SMP-T2D para evaluar la autogestión en personas mayores de 50 años con DT2+HTA, grupo con mayor crecimiento demográfico y con mayor número de comorbilidades24.
La HTA es una enfermedad considerada por la OMS como no transmisible y como un reto para alcanzar la salud y el bienestar mundiales. Además, en las personas de edad media converge con otras enfermedades como la DT2. Todas estas características aceleran los mecanismos de deterioro físico y mental, hasta la muerte.
Considerando la perspectiva de resolver problemas, las personas identifican y afrontan las barreras externas para adoptar un comportamiento de autogestión que favorece estilos de vida saludables25,26. Es decir, la autogestión es para las enfermedades de larga duración (mayor de 6 meses), que evolucionan lentamente, con un tratamiento que consiste en tomar medicamentos y cuidar la salud a diario con respecto a dieta, sueño, control de niveles de estrés y aumento de las actividades físicas.
Hay estudios en España que señalan que el grado de información y conocimiento sobre la HTA es bajo para la adherencia27, no así en otros dominios psicológicos (afrontamiento, confianza y consecuencias de afrontamiento). Lo visto en el presente trabajo fue la similitud en el α de Cronbach entre los grupo con HTA y HTA+DT2 en las preguntas de afrontamiento, autoeficacia o confianza y consecuencias o barreras, lo que convierte a estos dominios en características comunes entre las enfermedades crónicas, debido a que representan una dinámica cognitiva del día a día para la solución de problemas. Sin embargo, se observó debilidad en las preguntas 1, 2, 3 y 4 que miden la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico, porque la prevalencia de no adherencia al tratamiento en pacientes con HTA es mucho mayor que en los pacientes con DT227, lo que provoca un sesgo de clasificación. En la correlación entre las preguntas que relacionan el monitoreo clínico (presión arterial) y la toma del fármaco para la HTA, está última es la que afecta más el coeficiente de consistencia. Al respecto, hay que tomar en cuenta que el aprendizaje empírico es un elemento que permite que las personas desarrollen la percepción en relación de los malestares y los valores de aspectos bioquímicos. Este aprendizaje empírico es bajo en las enfermedades con etapas iniciales asintomáticas como la DT2, y el diagnóstico se basa en cifras elevadas para justificar los tratamientos. Este tipo de aprendizaje se logra desarrollar aún menos en otros padecimientos en los que, aun con cifras elevadas, los síntomas no son percibidos por el paciente, como en el caso de la HTA y de las dislipidemias. Otra causa que puede interferir es la inercia clínica, que se conoce como la ausencia de inicio o intensificación de un tratamiento, determinada por los profesionales de la salud, actor fundamental en el aprendizaje para desarrollar la percepción y mejorar el autocuidado. La subjetividad está siempre presente en cuestiones de percepción de cualquier constructo y más aún cuestiones de salud-enfermedad28,29.
ValidaciónSe han considerado 2aspectos opuestos para la validación: la convergencia y la discriminación del instrumento SMP-T2D para HTA y DT2. Los supuestos considerados para el primero fueron la correlación con un instrumento de referencia, Morisky-Green, que es un instrumento que mide la adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión22, pero que también ha sido utilizado en otras enfermedades29 y se ha correlacionado con otras medidas, como la autopercepción de la adherencia a través de la escala análoga visual, y que alcanza una concordancia de 0,69629. La correlación entre la adherencia de PAG-DT2+ HTA y la adherencia- Morisky-Green fue −0.424. Valor bajo debido a que el Morisky-Green presentalimitaciones porque mide la adherencia como una variable dicotómica en lugar de como una variable continua y los valores obtenidos no son tan bajos comparados con lo que se ha observado (si así lo es) en otras poblaciones similares30.
El mismo Peyron demuestra que los dominios de carácter psicológico están directamente relacionados con los estilos de vida, la calidad de vida y con las medidas de régimen médico; considerando, además, que la calidad de vida tiene relación directa con los ingresos y la escolaridad15. En este estudio también se demostró la capacidad de discriminar del PAG-DT2+HTA por ingreso y escolaridad, entre hombres y mujeres. Lopéz- Simarro (2014) menciona que, con respecto al sexo, los resultados son heterogéneos. En nuestro estudio, las mujeres tienen menor autogestión de los tratamientos que los varones, estratificado por educación. El patrón es visible en los resultados de la figura 2, donde la autogestión está a favor de los hombres28.
Está comprobado el beneficio que genera el aumento de conocimiento sobre alimentación y hábitos de vida saludable en áreas de nivel socioeconómico medio-alto, con alta prevalencia de una enfermedad crónica (obesidad) y en áreas más deprimidas30. En el presente trabajo, el cuestionario de SMP-T2D modificado para DT2+HTA alcanzó a discriminar este fenómeno social.
Las limitaciones del estudioLa adaptación y validación del SMP-T2DM es la primera aproximación en población de habla española y aplicada en pacientes con 2enfermedades crónicas, en las cuales México tiene altas tasas de comorbilidad. Para estudios futuros, con menos restricciones presupuestales, esta versión podrá relacionarse con los niveles de hemoglobina glicosilada, la presión arterial sistémica, niveles de lípidos y otras causas como la calidad de vida que permitan explicar la autogestión. También cabe mencionar que se obtuvo un alfa para los pacientes con HTA sin DM de 0,387 y, aunque pueda ser significativo, hay que señalar que es inferior a 0,5-0,7, por ello, es necesario comprobar su relevancia clínica en esta subpoblación.
El cuestionario de autogestión en español y para 2comorbilidades como HTA y DM es una herramienta para resolver problemas (barreras de la adherencia) y para proveer de información que permita el desarrollo de estrategias educativas, incluyendo metas relacionadas con las conductas en salud. Por lo consiguiente, son datos de exploración entre poblaciones11.
ConclusiónLa adaptación y modificación al español del SMP-T2D propuesto por Peyrot et al. (2012) se validó significativamente para evaluar la autogestión de 2enfermedades crónicas no trasmisibles como la HTA y la DT2, lo cual es importante para que los servicios de salud cuenten con una herramienta que permita apoyar el manejo del tratamiento integral (medicamentos, dieta y actividad física) a largo plazo, así como los aspectos psicológicos involucrados en la solución de problemas debido a una comorbilidad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecemos la colaboración de la Sra. Susan Drier-Jonas en la preparación del presente artículo, al Lic. José Delgado Bracho por su intervención estadística y al Lic. Francisco García Gómez.