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La variabilidad a corto plazo se define como los cambios en la PA que se producen en un periodo de tiempo de minutos u horas, en general ligados a los cambios diarios que suponen los periodos de actividad y sueño, así como los principales estímulos tanto físicos como psíquicos a los que estamos expuestos diariamente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los componentes de dicha variabilidad a corto plazo, el más estudiado es el descenso nocturno de la PA, ligado al descanso. Una ausencia o reducción en la magnitud de dicho descenso (“nondipping”) se asocia a un peor pronóstico cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Otro marcador de variabilidad que ha adquirido interés pronóstico es el llamado incremento matutino de la PA (IMPA) y que corresponde al aumento relativamente brusco que se produce en dicha variable con el despertar. Un estudio de hace casi ya 20 años en Japón sugirió que un IMPA más acusado podía incrementar el riesgo de episodios cardiovasculares, especialmente el ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de sobras conocido que las primeras horas de la mañana, al despertar, corresponde al periodo del día donde se produce la mayor incidencia de episodios cardiovasculares, incluyendo infartos de miocardio, ictus y muerte súbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este momento se caracteriza por varios cambios neurohormonales, especialmente afectando a la activación del sistema nervioso simpático, entre los que se incluye un incremento rápido de la PA. Este fenómeno debe considerarse como fisiológico y necesario para la activación física y psíquica que se requiere para el paso del sueño a la vigilia. No obstante, esta relación temporal entre los cambios que se producen y la mayor incidencia de episodios cardiovasculares, ha llevado a plantear la hipótesis de si una activación exagerada de dichos mecanismos neurohumorales, captados a través de un IMPA también exagerado, podría ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación del IMPA tiene varios problemas de índole metodológica. Así, un meta-análisis sobre el valor pronóstico del IMPA puso de manifiesto que los estudios realizados describían hasta 7 métodos distintos de cálculo, lo que obviamente dificulta una valoración adecuada de su importancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Más recientemente, se ha estandarizado en 2 componentes o definiciones. Por un lado el IMPA respecto al sueño (“Sleep-trough”) calculado mediante la diferencia entre la PA de las 2 horas posteriores al despertar y el valor más bajo durante la noche (en general se utilizan 3 medidas de PA centradas en el valor más bajo). Por otro el IMPA pre-despertar, que mide la diferencia entre la PA en las 2 horas posteriores al despertar en relación con la PA en las 2 horas previas al despertar.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estos intentos por conseguir medidas estándar, el cálculo de dichos parámetros a nivel individual tiene muchas dificultades. Las más importantes corresponden a la medida más baja durante el sueño, que como cualquier medida individual está sujeta a errores, arrastrando a un valor poco fiable el cómputo de la media de solo 3 lecturas. También está sujeto a error el valor de las medidas de las 2 horas posteriores al despertar, bien sea por que la hora exacta del despertar no se refleje bien, por “ruido” o artefactos externos en relación a las actividades del individuo tras el despertar, o por que se hayan programado largos intervalos entre medidas, hecho que hace que el cómputo se realice con pocos valores y, por tanto, también expuestos a que un solo valor erróneo modifique el resultado final de forma sustancial. Un análisis de determinaciones repetidas en los mismos individuos sugirió que la reproducibilidad del IMPA era pobre con valores de índice kappa inferiores a 0.3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demostración del valor pronóstico del IMPA ha tenido igualmente evidencias contradictorias. Así. tras la descripción inicial de su importancia pronóstica por Kario et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, en 2003, varios estudios y meta-análisis han evaluado el riesgo que supone una elevación del IMPA sobre la lesión orgánica y el desarrollo de enfermedad cardiovascular con resultados bastante discordantes. En general, los estudios llevados a cabo en Asia han encontrado todos una asociación entre el IMPA y el riesgo de enfermedad cardiovascular, especialmente el ictus y con un mayor impacto sobre el ictus hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Por el contrario, los estudios realizados en otras poblaciones, incluyendo individuos europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o afroamericanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> no han encontrado tal asociación.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 meta-análisis publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,11</span></a> tienen igualmente interpretaciones dispares. En ninguno de los ambos se demostró una asociación entre un IMPA aumentado y el pronóstico cardiovascular, mientras que en uno de ellos se sugería una cierta asociación cuando el IMPA se evaluaba de forma continua, pero no como variable categórica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las razones de dicha discrepancia son múltiples y relacionadas con varios factores. El primero de ellos hace referencia a la relación inversa que existe entre el IMPA y otros estimadores de PA, como el valor absoluto de la PA nocturna o el descenso nocturno de dicha PA (“dipping”). Es obvio que valores más bajos de PA nocturna o un mayor descenso nocturno de la PA se asocien con un mayor IMPA. En el hipotético caso de que este último factor tenga un impacto pronóstico negativo, podría contrarrestarse con el demostrado impacto positivo tanto de una PA nocturna baja como de un mayor descenso tensional nocturno.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los factores que pueden explicar las controversias hace referencia a los determinantes del IMPA, que en algunos casos pueden ser intrínsecos (mayor activación simpática, sensibilidad a la sal) pero también ambientales (temperatura exterior, consumo de sal o alcohol, actividad física durante el día). Los factores étnicos también pueden tener un impacto. Como se ha dicho antes, los estudios que han demostrado el valor pronóstico del IMPA, se han realizado de forma casi exclusiva en población asiática. Así, un estudio que comparaba la magnitud del IMPA en población japonesa frente al sur de Europa (España e Italia) observaba que en estos últimos el valor medio del IMPA era significativamente inferior al de la población japonesa y que, al contrario de esta última, los valores no se incrementaban con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Estas diferencias podrían explicarse, no tanto por condicionantes étnicos, sino por las diferencias ambientales y culturales entre ambas poblaciones. También llama la atención que algunos estudios que han demostrado una asociación entre IMPA y mortalidad, encuentren una asociación más cercana con la mortalidad de causa no cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, lo que también juega a favor de que el IMPA podría ser un simple epifenómeno, reflejo de otras alteraciones implicadas en el pronóstico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, en población hipertensa tratada no debe olvidarse que los aspectos relacionados con el tratamiento también pueden incidir en los valores de IMPA. Así, la utilización de fármacos de vida media corta, especialmente si se toman por la mañana, puede dar lugar a que esas horas del despertar se sitúen al final o directamente fuera de la ventana terapéutica de los fármacos, modificando así los valores de IMPA.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de la Revista, Castilla-Guerra et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, han comparado, en un estudio de casos y controles, los valores de IMPA (“sleep-trough”) en pacientes que habían sufrido un ictus isquémico en los 6 meses previos y en controles hipertensos sin enfermedad cardiovascular. Ni los valores medios de IMPA ni el número de pacientes con IMPA elevado, definido como valores superiores o iguales a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, fueron diferentes en ambos grupos. Resulta extraña la conclusión de los autores en relación a que el IMPA “está significativamente presente” en los pacientes con ictus isquémico reciente, cuando los resultados obtenidos sugieren más bien lo contrario.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio reflejan una vez más las dificultades que se han resumido en las líneas precedentes sobre la valoración del IMPA y su importancia pronóstica. La poca reproducibilidad de su determinación, sujeta a errores, los condicionantes ambientales que influyen en su medida, tanto puntual como crónica, las diferencias étnicas observadas, la influencia del tratamiento y la relación opuesta con otras medidas claramente preventivas, como la PA nocturna baja o el descenso tensional nocturno, explican probablemente la inconsistencia de los resultados obtenidos en su relación con el pronóstico cardiovascular y limitan enormemente su uso individual. Un mejor conocimiento de todos estos factores y un sistema de cálculo que esté menos expuesto a ruidos y artefactos parecen necesarios como pasos previos a la utilización del IMPA en la práctica clínica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Variabilidad d el apresión arterial. ¿Investigación o aplicabilidad clínica?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. 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Editorial
Incremento matutino de la presión arterial. ¿Factor de riesgo o epifenómeno?
Morning blood pressure surge. Risk factor or epiphenomenon?
Alejandro de la Sierra
Autor para correspondencia
Unidad de Hipertensión. Hospital Mútua Terrassa. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Barcelona