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Adaptada de:Raposeiras et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DLP: dislipemia; DM: diabetes mellitus; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace años se sabe que los niños y jóvenes que han presentado un cáncer y sobreviven, tienen una mayor mortalidad a largo plazo principalmente por enfermedades cardiovasculares (ECV)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Pero también los adultos que presentan un proceso neoplásico y reciben determinados tratamientos incrementan de forma significativa el riesgo de presentar una ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de supervivencia ajustadas de los pacientes con cáncer han aumentado y esto ha creado un nuevo subconjunto de población que necesita programas de salud específicos para su condición y para los efectos tardíos de su tratamiento. Esta población de sobrevivientes de cáncer ya ha superado los 12 millones en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y se espera que continúe aumentando en los próximos años, principalmente debido al uso de pruebas de detección, tratamiento del cáncer dirigido y eficaz, así como el envejecimiento de la población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Después de segundas neoplasias malignas, la ECV es la principal causa de morbilidad y muerte a largo plazo entre los supervivientes de cáncer infantil. Un estudio de Mertens et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> concluyó que las ECV son la principal causa de muerte no maligna entre los sobrevivientes de cánceres infantiles, responsable de un riesgo siete veces mayor de fallecimiento entre estos pacientes en comparación con sus pares de la misma edad. Específicamente, los sobrevivientes de cáncer que viven al menos cinco años después del diagnóstico tienen un riesgo de 1,3 a 3,6 veces mayor de mortalidad cardiovascular específica y una incidencia de 1,7 a 18,5 veces mayor de factores de riesgo de ECV como hipertensión (HTA), diabetes mellitus (DM) y dislipidemia (DLP) en comparación con homólogos de la misma edad sin antecedentes de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe desde hace décadas que algunas terapias contra el cáncer y la radioterapia aumentan el riesgo cardiovascular. Varios tratamientos nuevos, como la inmunoterapia, los inhibidores de la tirosina-quinasa, los inhibidores del proteasoma y las terapias antiestrógenos, causan disfunción endotelial y dan como resultado HTA, y un aumento de las ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Muchas personas diagnosticadas con cáncer tienen factores de riesgo cardiovascular subyacentes, como HTA (30%), edad avanzada, tabaquismo y diabetes, antes de iniciar las terapias oncológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otro lado, Enright et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> han demostrado el control subóptimo de factores de riesgo de ECV, como la monitorización de la presión arterial y el colesterol entre los supervivientes de cáncer. Esto ha reforzado la conciencia de la necesidad de un programa de prevención de ECV individualizado específico para supervivientes de cáncer.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica clínica, el riesgo de eventos cardiovasculares se ha estimado con herramientas de predicción del riesgo cardiovascular (RCV). En los últimos años se han desarrollado varias funciones de riesgo. A nivel del estado español se han venido utilizando principalmente tres de ellas: estimación de morbimortalidad coronaria a 10 años del Framingham, REGICOR (adaptación a partir del Framingham), o la mortalidad cardiovascular (<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>V) del SCORE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. Se ha postulado incluir el cáncer como uno de los factores de riesgo. Pero el RCV depende del tipo de cáncer, de los tratamientos recibidos, de la dosis de tratamientos, por lo que es difícil la forma de incluir el cáncer: como un criterio de incremento de RCV y como herramienta de estimación de riesgo futuro.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En supervivientes de cáncer infantil, Chow et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a> mostraron un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con el de los controles que no habían sido diagnosticados con cáncer, con una clara demostración de que la puntuación de riesgo de Framingham no era adecuada para predecir el riesgo de eventos cardiovasculares futuros como infarto de miocardio para estos pacientes. Se han demostrado hallazgos similares en pequeños estudios de supervivientes de cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y cáncer testicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Estos estudios y el de Strongman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> son una evidencia sólida para investigar si la inclusión del cáncer en estas herramientas de predicción de riesgo de ECV, más allá de los factores de riesgo tradicionales, agregaría un valor incremental en la población general. Mientras tanto, los médicos deben considerar el cáncer, y especialmente la quimioterapia, como un factor de riesgo de ECV al valorar los riesgos de cada paciente para guiar las intervenciones preventivas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Enfermedad ateroesclerótica en pacientes con cáncer: incidencia y pronóstico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los continuos progresos en el tratamiento de los procesos neoplásicos han llevado a un aumento significativo de la supervivencia del paciente oncológico y, consecuentemente, a la aparición de una tasa relevante de comorbilidades y complicaciones médicas asociadas o favorecidas por el cáncer. Por ejemplo, en las mujeres con diagnóstico precoz de cáncer de mama, las ECV se asocian con una tasa de mortalidad mayor que la de la propia enfermedad oncológica. Se atribuye a que la radioterapia para un cáncer de mama del lado izquierdo da como resultado invariablemente dosis más altas de radiación al miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Un estudio ha demostrado que los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer tienen casi el triple de riesgo (<span class="elsevierStyleItalic">Hazard Ratio</span> [HR] = 2,9; IC 95%, 2,8-3,1) de infarto agudo de miocardio (IAM) que la población de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, y ese aumento del riesgo es proporcional al estadio oncológico (significativamente mayor en los pacientes con mayor carga tumoral o extensión de la enfermedad). Otro aspecto de especial interés de este estudio es que acota el periodo en que este exceso de riesgo cardiovascular es mayor (limitado al primer año tras el diagnóstico de cáncer). Entre los pacientes que recibieron radioterapia de cadena mamaria interna el riesgo de infarto de miocardio disminuyó con el tiempo, lo que podría ser de especial relevancia al plantearse posibles estrategias de prevención primaria como tratamiento antitrombótico o estatinas en dichas fases.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Strongman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> tenían como objetivo identificar el riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular en los sobrevivientes de cáncer mediante un estudio de cohortes basado en la población que utiliza múltiples bases de datos de registros de salud electrónicos del Reino Unido. Los autores pudieron identificar 108.215 supervivientes de cáncer y 523.541 controles para sus análisis principales. Los autores encontraron un mayor riesgo de tromboembolismo en 18 de 20 de los cánceres, con HR ajustadas que van desde 1,72 (1,57–1,89) en pacientes con cáncer de próstata hasta 9,72 (5,50-17,18) después del cáncer de páncreas, así como el aumento del riesgo enfermedad de las arterias coronarias y accidente cerebrovascular.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estos riesgos se observaron principalmente en pacientes que recibieron quimioterapia, estos datos concuerdan con los datos previos informados por Armenian et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> quienes analizaron el riesgo de enfermedad cardiovascular en una cohorte de 36.232 sobrevivientes de cáncer en el registro de Southern California. En este trabajo y en la cohorte de cáncer de mama de Long Island<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, el riesgo de ECV en las supervivientes de cáncer de mama aumentó y superó al de los controles de la misma edad. También encontraron un aumento en la ECV en los supervivientes de linfoma de Hodgkin, cáncer de pulmón y mieloma múltiple en comparación con los controles. Strongman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> muestran nuevamente que las terapias contra el cáncer, en particular determinados tratamientos quimioterápicos, desempeñan un papel destacado en el riesgo cardiovascular, un riesgo que podría ser similar al del consumo de tabaco y al aumento del índice de masa corporal.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coordinación de los equipos hospitalarios con atención primaria es imprescindible para asegurar las necesidades de salud de aquellos con larga supervivencia. Más de uno de cada 10 pacientes con cáncer no muere de cáncer sino de problemas cardíacos y vasculares. Para algunos tipos de cáncer, como el de mama, próstata, endometrio y cáncer de tiroides, alrededor de la mitad morirá de ECV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Sturgeon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> compararon la población general de EE. UU. con más de 3.2 millones de pacientes estadounidenses diagnosticados con cáncer entre 1973 y 2012. Utilizaron la información contenida en la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) para observar las muertes por ECV que incluían enfermedades cardíacas, hipertensión, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica y patología aórtica. Ajustaron sus análisis para tener en cuenta los factores que podrían afectar los resultados, como la edad, la raza y el sexo, y analizaron específicamente 28 tipos diferentes de cáncer. Entre los 3.234.256 de pacientes con cáncer, el 38% (1.228.328) murió de cáncer y el 11% (365.689) murió de ECV. Entre las muertes por ECV, el 76% se debió a una enfermedad cardíaca y el riesgo de morir por ECV fue mayor en el primer año después de un diagnóstico de cáncer y entre pacientes menores de 35 años. La mayoría de las muertes por ECV ocurrieron en pacientes con cánceres de mama (un total de 60.409 pacientes) y próstata (84.534 pacientes), y éstos se encuentran entre los cánceres más comúnmente diagnosticados. En 2012, el 61% de todos los pacientes con cáncer que murieron de ECV fueron diagnosticados de cáncer de mama, próstata o vejiga. La proporción de sobrevivientes de cáncer que murieron por ECV fue mayor en el cáncer de vejiga (19% de los pacientes), laringe (17%), próstata (17%), útero (16%), intestino (14%) y mama (12%). Los pacientes que tenían más probabilidades de morir de cáncer que de ECV eran aquellos con los cánceres más agresivos y difíciles de tratar, como el cáncer de pulmón, hígado, cerebro, estómago, vesícula biliar, páncreas, esófago, ovario y mieloma múltiple. Este es el estudio más grande y completo que analiza las muertes por enfermedad cardiovascular entre pacientes con 28 tipos de cáncer con más de 40 años de datos. Otros estudios más pequeños han analizado el riesgo de muerte por ECV en algunos cánceres específicos, pero ninguno ha analizado tantos cánceres con un seguimiento tan largo. Las limitaciones del estudio incluyen el hecho de que no se conocía el tipo de tratamiento que recibieron los pacientes. Estos hallazgos muestran que una gran proporción de ciertos pacientes con cáncer morirán de enfermedades cardiovasculares y entre los sobrevivientes con cualquier tipo de cáncer diagnosticado antes de los 55 años, el riesgo de muerte cardiovascular era más de 10 veces mayor que en la población general.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no se dispone de escalas prospectivas que valoren de forma conjunta el RCV y el uso de fármacos cardiotóxicos, y las escalas tradicionales subestiman el riesgo asociado al tratamiento del cáncer. Sin embargo, a pesar de esta limitación, se recomienda estratificar el RCV con las tablas SCORE antes de iniciar el tratamiento antitumoral y evaluar la presencia de los factores detectados en estudios retrospectivos y registros, los cuales aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares durante el tratamiento antitumoral. Uno de los factores de riesgo compartidos son los lípidos. El uso de fármacos cardiotóxicos puede empeorar el control de estas moléculas orgánicas, precisando un ajuste de tratamiento con estatinas. Una mayor conciencia de este riesgo puede estimular a los sobrevivientes de cáncer a implementar comportamientos de estilo de vida saludables que no solo disminuyan su riesgo de ECV, sino también el riesgo de recurrencia del cáncer.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Terapias oncológicas y riesgo aterosclerótico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el cáncer puede causar ateroesclerosis por diferentes mecanismos, los más frecuentes son las secuelas de la quimioterapia (QT) y la radioterapia (RT). Sin embargo, se debe tener en consideración que existe un sustrato común en muchos pacientes con cáncer y ECV. En pacientes oncológicos frecuentemente observamos alteraciones metabólicas y vasculares, entre las que destacan la obesidad abdominal, el metabolismo de la glucosa alterado, las alteraciones lipoproteicas y la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Radioterapia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RT torácica, utilizada fundamentalmente para el tratamiento del cáncer de mama, cáncer de pulmón y el linfoma de Hodgkin, se asocia con mayor riesgo de cardiopatía isquémica, mientras que la RT cerebral, empleada en tumores primarios del sistema nervioso central, metástasis tumorales y en la leucemia aguda, se ha asociado con un aumento del riesgo de enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La RT torácica aumenta entre 5 y 10 veces el riesgo relativo de IAM o muerte súbita, mientras que la RT cerebral incrementa el riesgo de ictus unas 20 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La RT induce disfunción endotelial, aumenta la permeabilidad capilar y activa la inflamación, lo que provoca la proliferación de la íntima, depósito de colágeno y fibrosis, que provocan la formación de las placas de ateroesclerosis.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una asociación directa entre la dosis de RT y el riesgo de ECV. En un estudio de pacientes con cáncer de mama tratadas con RT, se observó que, por cada 7 Gy de radiación recibida, aumentaba el riesgo de evento coronario un 7,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> el riesgo de cardiopatía isquémica era especialmente alto con dosis de RT de 10 Gy (incremento del 116%; IC 95%, 59-195). Ese riesgo se materializa al cabo de cinco años y se extiende hasta los 30 años tras la RT. En el caso de la RT torácica tras un linfoma de Hodgkin, se observó que a los 11 años hasta un 10% de los pacientes tratados habían presentado un evento cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Por lo tanto, la prevalencia de cardiopatía isquémica silente es alta en esta población. Otros factores que aumentaban el riesgo, además de la dosis acumulada, eran la edad, cuanto más joven, mayor riesgo, y el lado afectado, la RT sobre la mama izquierda aumentaba más el riesgo que sobre la derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">22,24</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Heidenreich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> se analizan a 300 pacientes asintomáticos que habían recibido RT por un linfoma de Hodgkin unos 15 años antes; observaron que uno de cada cinco pacientes tenía un ecocardiograma anormal (leve reducción de la fracción de eyección), uno de cada siete tenía un defecto de perfusión en el ecocardiograma de estrés y uno de cada 14 tenía enfermedad arterial documentada con una estenosis coronaria >50%.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio con 4.828 supervivientes de leucemia, 1.871 supervivientes de tumor cerebral y 3.846 controles seguidos durante una media de 18 años, el riesgo relativo de ictus fue de 6,4 (IC 95%, 3,0-13,8) en los supervivientes de la leucemia y de 29,0 (IC 95%, 13,8-60,6) en los de tumor cerebral, comparados con el grupo control, y de nuevo el riesgo de ictus estaba estrechamente relacionado con la dosis de RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En un análisis de más de 20.000 mujeres con cáncer de mama seguidas entre 10 y 20 años, el tratamiento con RT disminuyó un 13,2% la mortalidad anual por cáncer de mama, pero incrementó un 21% la mortalidad por otras causas, especialmente las cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Por lo tanto, parece haber una estrecha relación entre la RT torácica y cerebral y el riesgo de ECV.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Quimioterapia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varios los fármacos quimioterápicos que se han asociado con un incremento en la incidencia de ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, aunque la incidencia acumulada de esta patología es inferior a cinco casos/100 pacientes al año. De los fármacos quimioterápicos con mayor riesgo ateroesclerótico, destacan los antimetabolitos, los antimicrotubulares y los inhibidores de la tirosinkinasa (TKI). En el caso del fluorouracilo (5 FU), la tasa de vasoespasmo ronda entre el 40 y el 70% de los pacientes, en las diferentes series, y el evento se produce a las pocas horas o días del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La infusión continua de 5 FU en perfusiones de 3, 12, 24, 48 h supone menor riesgo de espasmo coronario que la administración en bolus. Con los TKI, en especial con el nilotinib, se ha descrito una arterioesclerosis acelerada, de manifestación particularmente periférica, que se describe en aproximadamente un 10-25% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Se publicaron los datos de seguridad de tres estudios (IRIS, TOPS y ENEST) con más de 500 pacientes tratados con nilotinib, en los que el riesgo de enfermedad arterial periférica (EAP) sintomática era similar a los que no tomaban TKI, mientras que el imatinib protegía de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Un estudio realizó un índice tobillo-brazo (ITB) a 159 pacientes que habían recibido o recibían tratamiento con TKI. El tratamiento con nilotinib, se asociaba a un importante aumento de la prevalencia de EAP asintomática. De manera que, en solo tres años de tratamiento, aproximadamente uno de cada cuatro tratados con nilotinib desarrolló una EAP asintomática. Por cada paciente con EAP sintomática con nilotinib había cuatro a cinco con EAP asintomática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. En otro estudio posterior se describió cómo entre los pacientes tratados con nilotinib aquellos con un riesgo cardiovascular basal más alto, calculado por las tablas del SCORE, tenían una mayor incidencia de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo general, la incidencia acumulada de ECV es menor del 5%, salvo con el fluorouracilo, que en alguna serie el 68% de los pacientes presentaba elevaciones del segmento ST del electrocardiograma tras la infusión del fármaco y el 48% elevaciones de las enzimas cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Tanto con los antimetabolitos como con el paclitaxel, el evento coronario se produce a las pocas horas-días del tratamiento, probablemente por un mecanismo vasoespástico o trombótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen recomendaciones firmes sobre la necesidad de realizar periódicamente pruebas para el diagnóstico de ateroesclerosis subclínica a estos pacientes, aunque hay varios documentos de consenso en diferentes sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos a través de los cuales la quimioterapia puede inducir HTA o progresión de las cifras de presión arterial sistólica son diversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37–39</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> podemos observar los mecanismos de acción propuestos que conducen a la HTA para los distintos grupos de agentes quimioterápicos, y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen los estudios publicados sobre la incidencia de HTA con los distintos fármacos inhibidores de la angiogénesis.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Trasplante de células hematopoyéticas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante de células hematopoyéticas (TCH) tiene varios factores que aumentan el riesgo cardiovascular: la RT corporal total, la enfermedad injerto contra huésped que daña el endotelio, el aumento de los factores de riesgo debido al tratamiento inmunosupresor y la vida sedentaria. En el estudio de Chow et al. en una cohorte con 1.491 trasplantados que habían vivido más de dos años y 4.352 controles, el riesgo de muerte cardiovascular y de evento coronario fue más del triple que el de los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Cuando el trasplante es alogénico, el riesgo de ECV es siete veces mayor que cuando es autólogo. En los pacientes con trasplante alogénico, a los 20 años de seguimiento aproximadamente uno de cada cuatro ha tenido un problema cardiovascular. La edad media del primer infarto agudo de miocardio entre los que han recibido un trasplante alogénico está alrededor de los 50 años, unos 15 años antes que en población general.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes trasplantados tienen un claro incremento de la incidencia acumulada de dislipidemia, HTA, diabetes mellitus e insuficiencia renal. La mayor incidencia de dislipidemia se debería al tratamiento inmunosupresor, a la disfunción endocrina y a la enfermedad injerto contra huésped. La de hipertensión arterial al tratamiento con corticoides e inhibidores de la calcineurina, la disfunción endocrina y la insuficiencia renal. La diabetes sería secundaria al tratamiento con corticoides y a la disfunción endocrina, y la mayor incidencia de insuficiencia renal se debería a los inhibidores de la calcineurina, la hipertensión arterial y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Un grupo de expertos publicó en 2006 una serie de recomendaciones para el cribado y la prevención de las ECV en esta población, que posteriormente fueron actualizadas en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. En ellas se recomienda: evaluación de los factores de riesgo cardiovascular anualmente tras el TCH. En los pacientes de mayor riesgo (RT mediastínica, amiloidosis, etc.) podría ser apropiada la realización de electrocardiograma y/o ecocardiograma de rutina.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Manejo clínico de pacientes que han recibido estas terapias oncológicas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes deberían ser considerados en alto riesgo cardiovascular. Se aconseja recomendar hábitos de vida saludables y un control estricto de los factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40–42</span></a>. No existe una recomendación para el empleo profiláctico de antiagregantes. Para pacientes con angina, se recomienda optimizar el tratamiento antianginoso y controlar los precipitantes, como la anemia. En caso de síntomas persistentes, son candidatos a test de detección de isquemia y eventual revascularización que permita tolerar la terapia, valorando riesgos y beneficios. Los protocolos de actuación en caso de síndrome coronario agudo son similares a los protocolos de pacientes no oncológicos, individualizando la estrategia de revascularización y el régimen antitrombótico. Pese a ello, se suele tratar a los pacientes con cáncer y un IAM sin ceñirse a las recomendaciones científicas actuales, lo cual condiciona en parte un peor pronóstico en cuanto a mortalidad. Según datos de la Clínica Mayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, hasta uno de cada 10 pacientes con IAM tiene antecedentes de cáncer, y estos pacientes tienen mayores tasas de mortalidad no cardiovascular, sin diferencias en las tasas de mortalidad cardíaca a corto y largo plazo cuando se los trata conforme a las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Es importante tener en consideración que los pacientes con cáncer tienen un riesgo incrementado de eventos hemorrágicos, tanto hospitalarios como en el seguimiento, por eso es muy importante para dichos pacientes conseguir un equilibrio meticuloso entre el riesgo isquémico y el riesgo hemorrágico a la hora de optimizar la medicación antiagregante. Las troponinas cardíacas y el péptido natriurético cerebral (N-terminal pro) (BNP / NT-proBNP) predicen la disfunción del ventrículo izquierdo relacionada con la terapia del cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un esquema de la evaluación del riesgo cardiovascular en el paciente con cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Factores de riesgo cardiovascular específicos y su evaluación</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Síndrome metabólico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para algunos autores la principal conexión entre el tratamiento del cáncer y la ECV es el síndrome metabólico (SM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. El SM es la agrupación, en un mismo sujeto, de alteraciones metabólicas y vasculares, entre las que destacan la obesidad abdominal, el metabolismo de la glucosa alterado, las alteraciones lipoproteicas (triglicéridos elevados, colesterol-HDL disminuido e incremento de las moléculas de LDL densas y pequeñas) y la hipertensión arterial. El exceso de grasa visceral aumenta la producción de ácidos grasos libres, que favorece el desarrollo de la resistencia a la insulina, libera citocinas proinflamatorias (interleucina-6, factor de necrosis tumoral) y disminuye la liberación de citosinas antiinflamatorias y sensibilizantes de la insulina, como la adiponectina, contribuyendo todo ello a un estado protrombótico y proinflamatorio. Se ha descrito un incremento de la incidencia de SM respecto a los controles en niños supervivientes de neoplasias hematológicas que han recibido QT o RT, en adultos que han recibido un TCH, en supervivientes de tumores cerebrales tratados con RT y en varones tratados con QT. En estos pacientes, el tratamiento con QT y/o RT va a producir una disfunción endocrina a distintos niveles: una deficiencia de la hormona de crecimiento, un cierto grado de hipotiroidismo, una disfunción gonadal con disminución en la producción de estrógenos y testosterona, favoreciendo todo ello el desarrollo del SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. A todo esto se suman factores como el aumento de la ingesta calórica, en relación con el estrés o con problemas psicológicos durante y tras el tratamiento, y la inactividad física secundaria. Por todo ello, el SM puede ser una complicación a largo plazo de pacientes que sobreviven al cáncer, incrementando el riesgo de desarrollar una ECV.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Presión arterial</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente, se debe controlar la PA en ambos brazos (a menos que esté contraindicado por linfedema u otras alteraciones) dado que se puede observar un robo unilateral de la subclavia en pacientes tratados con irradiación mediastínica o del cuello; revisar los agentes quimioterapéuticos y los fármacos dirigidos molecularmente que causan HTA, como los inhibidores de la vía de señalización del factor de crecimiento endotelial vascular, y revisar los medicamentos antihipertensivos recomendados en este escenario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Cuando sea necesario se ha de añadir un segundo o tercer fármaco al paciente hipertenso para tener su control. Una vez finalizada la QT, y si las cifras de HTA bajan, se modificará el tratamiento según convenga.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Manejo de lípidos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración del riesgo de ECV puede ser útil como punto de partida para una discusión sobre el uso de medicamentos para reducir los lípidos para los sobrevivientes de cáncer. Si se recomienda la terapia con estatinas, se necesita una revisión de los medicamentos existentes para evitar posibles interacciones farmacológicas en pacientes con cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diabetes</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que valorar los agentes quimioterapéuticos que empeoran el control de la glucosa (fosfatidilinositol 3-quinasa/AKT/inhibidores de rapamicina, terapia de privación de andrógenos), exposiciones terapéuticas que aumentan el riesgo de diabetes mellitus (irradiación corporal total o abdominal) y remitir a los pacientes con cáncer con diabetes a un dietista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tabaquismo</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe proporcionar una derivación a un programa para dejar de fumar dentro de un centro de cáncer o programa designado dentro de la institución.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Ejercicio físico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que valorar qué pacientes pueden beneficiarse de una prescripción de ejercicio. Esta recomendación está determinada por exposiciones y síntomas previos. El ejercicio físico no sólo ha demostrado beneficios en el campo de la morbimortalidad cardiovascular. Mejora la tolerancia al tratamiento con quimioterapia, reduce la tasa de suspensión del tratamiento oncológico, así como el riesgo de cardiotoxicidad y disfunción autonómica.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda a los pacientes con cáncer un ejercicio aeróbico moderado. Una determinación de intensidad moderada basada en el esfuerzo percibido (calificación de esfuerzo de 4 a 6 en la escala de Borg [rango, 0 a 10]) y frecuencia cardíaca máxima (50-70% de frecuencia cardíaca máxima) alcanzado durante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar puede orientar para una recomendación de ejercicio de intensidad moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión es aumentar la conciencia en pacientes, médicos de atención primaria, oncólogos y cardiólogos sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con cáncer y la necesidad de una atención cardiovascular más temprana, más agresiva y mejor coordinada.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo cardiovascular son prevalentes en los supervivientes de cáncer. Además, como muchos de éstos son comunes para cáncer y ECV, los pacientes oncológicos ya tienen mayor riesgo de ECV, independientemente de los tratamientos que reciban. Estos pacientes deberían ser considerados de alto riesgo cardiovascular. Se aconseja recomendar hábitos de vida saludables y un control estricto de los factores de riesgo. Existe ya una necesidad inmediata para ampliar la disponibilidad de servicios preventivos cardiovasculares de cara a reducir los efectos adversos tardíos de la quimioterapia y la radiación. La intervención precoz podría ayudar a mejorar el perfil de riesgo cardiovascular y la reducción de morbimortalidad de estos pacientes.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1530227" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1387337" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1530228" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1387336" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Enfermedad ateroesclerótica en pacientes con cáncer: incidencia y pronóstico" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Terapias oncológicas y riesgo aterosclerótico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Radioterapia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Quimioterapia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Trasplante de células hematopoyéticas" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Manejo clínico de pacientes que han recibido estas terapias oncológicas" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Factores de riesgo cardiovascular específicos y su evaluación" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Síndrome metabólico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Presión arterial" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Manejo de lípidos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Diabetes" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Tabaquismo" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Ejercicio físico" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-11-13" "fechaAceptado" => "2021-02-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1387337" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cáncer" 1 => "Enfermedad cardiovascular" 2 => "Prevención" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1387336" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cancer" 1 => "Cardiovascular disease" 2 => "Prevention" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes que sobreviven a un cáncer tienen una menor supervivencia a largo plazo, en parte debido al incremento de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Hasta el 30% de los fallecimientos de pacientes con cáncer pueden ser de causa cardiovascular. El cáncer puede causar ateroesclerosis por diferentes mecanismos, los más frecuentes son las secuelas de los fármacos antitumorales, la radioterapia y el trasplante de células hematopoyéticas. Los factores de riesgo cardiovascular son prevalentes en los supervivientes de cáncer. Estos pacientes deberían ser considerados en alto riesgo cardiovascular. Se aconseja recomendar hábitos de vida saludables y un control estricto de los factores de riesgo. Hay una necesidad inmediata para ampliar la disponibilidad de servicios preventivos cardiovasculares de cara a reducir los efectos adversos tardíos de la quimioterapia y la radiación. 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Adaptada de:Raposeiras et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DLP: dislipemia; DM: diabetes mellitus; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de: Essa H. et al.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento oncoespecífico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibición del factor de crecimiento vascular endotelialBevacizumabRamucirumabSunitinibSorafenib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Supresión de la vía del óxido nítrico- Incremento de la endotelina-1 y vasoconstricción, remodelamiento vascular- Microangiopatía trombótica sistémica y estrés oxidativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibidores mitóticosVincristina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Inhibición mediada por mitosis de la proliferación de células endoteliales- Apoptosis de las células endoteliales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agentes antimetabolitosGemcitabina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Microangiopatía trombótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agentes alquilantesCiclofosfamidaClorambucilBusulfan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Toxicidad renal y microalbuminemia- Alteración de la función endotelial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibidores de la calcineurinaEverolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Vasoconstricción arteria renal- Activación del sistema Renina-Angiotensina- Retención de Na \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibidores de la proteasomaCarfilzomib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Microangiopatía trombótica- Reducción del óxido nítrico y subsiguiente vasoconstricción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EsteroidesDexametasona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Retención de Na- Alteración de la reactividad vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radioterapia que incluya troncos supraaórticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Fallo de los baroreceptores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2630377.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamientos utilizados en el cáncer y posibles mecanismos que conducen a la hipertensión arterial</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TKI: <span class="elsevierStyleItalic">tirosyne kinasa inhibitor</span>; MoAb: <span class="elsevierStyleItalic">monoclonal antibody</span>.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de: Essa H. et al.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia de HTA (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo relativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número ensayos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bevacizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MoAb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,5-27,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,24-4,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6.754 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sunitinib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TKI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,7-24,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,62-19,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pazopanib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TKI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,5-40,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,38-7,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.651 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sorafenib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TKI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,3-26,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,04-4,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.878 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aflibercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MoAb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35,0-50,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,84-5,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.451 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Axitinib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TKI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,9-50,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,29-6,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.908 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vandetanib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TKI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,1-30,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,76-6,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.154 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regorafenib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TKI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,8-59,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,35-5,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">750 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ramucirumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MoAb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,0-26,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,94-3,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.851 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2630376.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Incidencia de hipertensión arterial con los distintos fármacos inhibidores de la angiogénesis</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cancer statistics, 2010 [published erratum appears in CA Cancer J Clin 2011;61(2):133-4]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. 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